在今年的政府工作報(bào)告中，醫(yī)改又成為人們關(guān)心的熱點(diǎn)，醫(yī)改的方向是什么，小病進(jìn)社區(qū)，大病上醫(yī)院，這樣的方案如何施行呢。記者邀請(qǐng)到幾位全國人大代表就這一問題進(jìn)行了討論。

    建議盡快落實(shí)“醫(yī)藥分開”

    謝子龍：看病難、看病貴是百姓反映強(qiáng)烈，迫切需要解決的民生問題。解決這一問題的關(guān)鍵在于，必須下決心徹底切斷醫(yī)與藥之間直接的經(jīng)濟(jì)利益聯(lián)系，實(shí)施“醫(yī)藥分開”。

    我國80%的藥品是通過醫(yī)生開處方由醫(yī)院直接銷售的，在醫(yī)院醫(yī)療總費(fèi)用中，藥品費(fèi)用占據(jù)了50%以上的比重。醫(yī)院處于藥品零售的壟斷地位，醫(yī)藥不分開、以藥養(yǎng)醫(yī)的體制直接導(dǎo)致醫(yī)療與用藥之間形成利益鏈，醫(yī)療機(jī)構(gòu)成為利益集團(tuán)，逐利主體，促使醫(yī)生過度用藥，醫(yī)療費(fèi)用逐年提高�？梢�，看病難、看病貴問題的核心在于醫(yī)藥不分開、以藥養(yǎng)醫(yī)的體制，在于醫(yī)藥不分開而形成的醫(yī)療與用藥之間的利益鏈。

    “醫(yī)藥分開”是一種科學(xué)的制度安排，一方面，可以徹底切斷醫(yī)生、醫(yī)院與藥品銷售商之間的直接經(jīng)濟(jì)利益，保證醫(yī)生因病施治、對(duì)癥開藥，減少病患者的用藥負(fù)擔(dān)；另一方面，實(shí)行醫(yī)藥分開后，利用市場(chǎng)機(jī)制和供求規(guī)律打破醫(yī)院的壟斷地位，使病患者自由選擇藥品供應(yīng)企業(yè)，從根本上解決藥品價(jià)格虛高問題。

    我建議：建立醫(yī)院處方面向社會(huì)零售藥店的制度，門診病人憑處方到社會(huì)零售藥店自由選擇購買，通過公開的市場(chǎng)競爭降低用藥費(fèi)用，減輕百姓負(fù)擔(dān)，藥店比醫(yī)院覆蓋面更廣泛，遍及城鄉(xiāng)的30余萬家社會(huì)零售藥店為百姓提供了購藥方便；醫(yī)院取消門診藥房，只設(shè)住院藥房，使醫(yī)生專司診斷、開方、治療，給百姓提供醫(yī)療服務(wù)，為保證上述舉措的實(shí)施，國家財(cái)政應(yīng)根據(jù)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平，逐步增加對(duì)公共衛(wèi)生事業(yè)的投入，以減輕醫(yī)院對(duì)藥品收入的依賴程度；抓住發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的契機(jī)，在社區(qū)醫(yī)療中先實(shí)施醫(yī)藥分開的改革，社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)除保留必要的急救藥品外，不再設(shè)立門診藥房，醫(yī)生開具處方，由社會(huì)藥店調(diào)配，使資源配置更優(yōu)化，分工更明確；擴(kuò)大醫(yī)保定點(diǎn)藥店數(shù)量，充分引入市場(chǎng)競爭機(jī)制，降低百姓負(fù)擔(dān)。

    藥價(jià)高并非是醫(yī)院意愿

    姚媛貞：群眾“看病難、看病貴”，并非簡單地實(shí)施醫(yī)藥分離就能解決根本問題�，F(xiàn)在，醫(yī)生喜歡開大處方，首先與相關(guān)法律規(guī)定不完善有關(guān)�！蹲罡呷嗣穹ㄔ宏P(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》于2002年頒布實(shí)施，這項(xiàng)規(guī)定要求實(shí)行醫(yī)療事故舉證責(zé)任倒置，就是指在醫(yī)療行為引起的侵權(quán)訴訟中，要由醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)療行為與損害結(jié)果之間不存在因果關(guān)系及不存在醫(yī)療過錯(cuò)承擔(dān)舉證責(zé)任。這個(gè)當(dāng)時(shí)曾一片叫好聲的創(chuàng)新，在實(shí)際運(yùn)作中卻帶來了不小的麻煩：在目前醫(yī)患關(guān)系非常緊張的情況下，一些醫(yī)務(wù)人員在工作中總是有意無意地在保護(hù)自己，可檢查、可不檢查的問題，會(huì)讓你檢查，不會(huì)考慮你的經(jīng)濟(jì)承受能力，而是考慮以后會(huì)不會(huì)被你告上法庭，以后拿不拿得出“無過錯(cuò)”證據(jù)。醫(yī)務(wù)人員的這種顧慮，直接導(dǎo)致了“大處方”現(xiàn)象，導(dǎo)致了百姓看病貴。

    此外，一些基層醫(yī)務(wù)人員技術(shù)水平不過關(guān)，碰到難題“飛機(jī)大炮一起上”，也導(dǎo)致了看病費(fèi)用的上升。當(dāng)然，不排除一些道德素質(zhì)低的醫(yī)務(wù)人員，在經(jīng)濟(jì)利益的驅(qū)使下，開“大處方”。“看病難、看病貴”，就好像醫(yī)學(xué)上的一個(gè)疑難雜癥，要通過各種機(jī)制全方位地來加以解決。藥價(jià)高，并非醫(yī)院意愿。監(jiān)管部門對(duì)同類型藥品批準(zhǔn)太多，貴重藥品的供更是嚴(yán)重大過于求，是藥價(jià)偏高的主要原因之一。必須從源頭的藥監(jiān)和物價(jià)部門加強(qiáng)管理，藥價(jià)才能真正降下來，單純治理處于藥品銷售末端的醫(yī)院，只是治標(biāo)不治本。

    按項(xiàng)目收費(fèi)可改為按病種收費(fèi)

    武廣華：我認(rèn)為，醫(yī)療體制改革要體現(xiàn)出宏觀和微觀，監(jiān)督和競爭：宏觀是指醫(yī)療改革需要政府的財(cái)政支持，尤其是相對(duì)落后的農(nóng)村醫(yī)療領(lǐng)域，應(yīng)加大投入；微觀是說，在老百姓看病過程中，醫(yī)療機(jī)構(gòu)減少過度服務(wù)，多開藥、亂檢查，浪費(fèi)醫(yī)療衛(wèi)生資源。在政府加大投入的同時(shí)，應(yīng)該建立起有效、公正科學(xué)的監(jiān)督機(jī)制，中央和各級(jí)政府補(bǔ)助的這部分錢，補(bǔ)充的新農(nóng)村合作醫(yī)療也好，城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)也好，要確保讓它發(fā)揮最佳的效益；另外，各醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間要形成透明的市場(chǎng)競爭機(jī)制，沒有醫(yī)療機(jī)構(gòu)的公開競爭，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的效率和效益就不能提高，老百姓也就不會(huì)滿意。

    我建議，醫(yī)院可將目前按項(xiàng)目收費(fèi)的醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)方式，改為按病種收費(fèi)，可有效減輕群眾醫(yī)藥負(fù)擔(dān)。按病種付費(fèi)方式同傳統(tǒng)的按項(xiàng)目收費(fèi)方式有本質(zhì)區(qū)別，按病種付費(fèi)是按診斷收費(fèi)；而項(xiàng)目收費(fèi)是按服務(wù)內(nèi)容和數(shù)量收費(fèi)，誘導(dǎo)服務(wù)、過度服務(wù)不可避免。

    2004年以來，我們濟(jì)寧醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院開始試行按病種付費(fèi)，在采集近3年部分病種平均費(fèi)用等數(shù)據(jù)的基礎(chǔ)上，科學(xué)測(cè)算出診療成本，先后推出了128個(gè)病種的最高限價(jià)，占常見病多發(fā)病的70%，病種費(fèi)用平均降幅達(dá)33%。推行按病種付費(fèi)規(guī)范了醫(yī)生診療行為，開大方、濫檢查都沒有了空間，患者負(fù)擔(dān)得以減輕。以先天性心臟病房間隔缺損的手術(shù)治療為例，限價(jià)前需17580元，其中至少有1/3是不必要的檢查和藥品費(fèi)用，將其限價(jià)為1萬元，費(fèi)用降幅達(dá)44%。

    在減輕群眾醫(yī)療負(fù)擔(dān)的同時(shí)，醫(yī)院收入并沒有受到影響。實(shí)行單病種限價(jià)前，有些病種使用昂貴藥品、高值耗材，造成"大收大支"，不計(jì)成本和效益，病種結(jié)余率很低。限價(jià)后，藥品及材料在業(yè)務(wù)收入中的比例明顯降低，直接醫(yī)療成本顯著下降，技術(shù)性收入占比相應(yīng)增加，醫(yī)院的結(jié)余率反而得到提高。

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