補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)是國家基本醫(yī)療保險(xiǎn)的一種補(bǔ)充形式，是以企業(yè)和個(gè)人自愿為原則，在基本醫(yī)療保險(xiǎn)基礎(chǔ)上，為參保人員提供進(jìn)一步醫(yī)療保障的保險(xiǎn)制度。它具有商業(yè)保險(xiǎn)的一般性質(zhì)，同時(shí)被納入了國家社會(huì)保障體系。1998年，國務(wù)院在《關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定》中就提出企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的概念；2000年，國務(wù)院印發(fā)《關(guān)于完善城鎮(zhèn)職工社會(huì)保障體系試點(diǎn)工作方案的通知》，確立了我國多層次醫(yī)療保障體系框架，進(jìn)一步明確有條件的企業(yè)可以為職工建立補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，并給予保費(fèi)在工資總額4%以內(nèi)按成本列支的稅收優(yōu)惠政策，為補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)提供了發(fā)展空間。

　　自1997年以來，保險(xiǎn)業(yè)與地方政府或者企業(yè)合作，積極拓展補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，在運(yùn)作模式、風(fēng)險(xiǎn)管控機(jī)制和服務(wù)體系等方面進(jìn)行了深入探索，取得了較好成效，積累了工作經(jīng)驗(yàn)；但從總體來看，還存在理賠服務(wù)方式滯后、依賴于社保部門、風(fēng)險(xiǎn)管控乏力、業(yè)務(wù)經(jīng)營穩(wěn)定性不高、數(shù)據(jù)積累和共享機(jī)制尚未完全建立等問題，需采取有力措施加以解決。

　　一、廈門市的“第三方管理＋浮動(dòng)管理費(fèi)用”型模式

　�。ㄒ唬┗�本情況。1997年，廈門市首創(chuàng)城鎮(zhèn)職工補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，并提出引入商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)制的新思路，由太平洋人壽廈門分公司承辦。參保對(duì)象為參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的企事業(yè)單位員工，也包括退休人員和公務(wù)員。每名職工年保費(fèi)52.8元，其中職工個(gè)人繳納36元，財(cái)政補(bǔ)貼16.8元；賠付基本醫(yī)保封頂線5.3萬元以上、醫(yī)保目錄范圍內(nèi)最高15萬元的醫(yī)療費(fèi)用。開辦10年來累計(jì)為廈門290萬機(jī)關(guān)、企事業(yè)單位員工提供了4000多億元的大病醫(yī)療保障，保費(fèi)收入1.03億元，賠付0.96億元，近5000名罹患重病的職工獲得賠付，人均報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)用2萬元。2007年，參保職工突破50萬人，覆蓋率達(dá)到100%，成為廈門城鎮(zhèn)職工大病醫(yī)療的“保護(hù)傘”。

　�。ǘ�）運(yùn)作模式。開辦初期，由于未能充分估計(jì)醫(yī)療保險(xiǎn)的經(jīng)營風(fēng)險(xiǎn)，保險(xiǎn)公司承保時(shí)采用了“保險(xiǎn)合同式”，致使1999、2001和2002三個(gè)經(jīng)營年度出現(xiàn)了比較嚴(yán)重的虧損。雖然經(jīng)過努力，“保險(xiǎn)合同式”在2003年轉(zhuǎn)型為“第三方管理模式”，但有些政府部門認(rèn)為這樣就失去了保險(xiǎn)的意義。在保監(jiān)局支持下，保險(xiǎn)公司再次對(duì)運(yùn)作模式進(jìn)行修改和創(chuàng)新，2006年采用了“第三方管理浮動(dòng)管理費(fèi)用模式”：即在未來兩年內(nèi)，政府每年給予保險(xiǎn)公司6%的管理費(fèi)用，同時(shí)保險(xiǎn)公司也承擔(dān)一定風(fēng)險(xiǎn)。賠付率高于103%時(shí)，保險(xiǎn)公司只能得到3%的管理費(fèi)用；賠付率低于97%時(shí)，保險(xiǎn)公司將最多得到9%的管理費(fèi)用。新模式既堅(jiān)持了第三方管理的原則，又具有一定的保險(xiǎn)性質(zhì)，增加了保險(xiǎn)公司和醫(yī)保機(jī)構(gòu)雙方控制醫(yī)療費(fèi)用增長的動(dòng)力，得到了各方認(rèn)可。在基金運(yùn)作上，每年由廈門社保中心按約定的人均保費(fèi)和參保人數(shù)確定總保費(fèi)，轉(zhuǎn)入太平洋人壽獨(dú)立賬戶，成為補(bǔ)充醫(yī)保基金并進(jìn)行單獨(dú)運(yùn)作。如果在扣除管理費(fèi)后基金出現(xiàn)收不抵支的情況，則由社保中心額外劃撥補(bǔ)充資金；若出現(xiàn)盈余，自動(dòng)滾存到下一年度。

　�。ㄈ�）風(fēng)險(xiǎn)管控。在定點(diǎn)醫(yī)院管理上，保險(xiǎn)公司采取了四項(xiàng)措施：一是對(duì)部分特殊的門診慢性病人（如尿毒癥），規(guī)定醫(yī)療費(fèi)用額度；二是對(duì)轉(zhuǎn)外就醫(yī)人員，要求向政府職能部門報(bào)備，獲準(zhǔn)后才能異地就醫(yī)；三是引入醫(yī)療費(fèi)用預(yù)警制度，即對(duì)所有參保人員的醫(yī)保費(fèi)用使用情況進(jìn)行即時(shí)跟蹤，對(duì)達(dá)到預(yù)警線的被保險(xiǎn)人給予提醒，對(duì)已進(jìn)入補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)狀態(tài)的進(jìn)行必要的診療指導(dǎo)，盡量減少不必要的過度醫(yī)療；四是對(duì)典型的過度醫(yī)療行為，向政府職能部門舉報(bào)并介入調(diào)查，間接警示醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

　�。ㄋ模┐嬖趩栴}。在理賠服務(wù)方面還只能采取事后理賠方式。下一步要大力開發(fā)醫(yī)療保險(xiǎn)軟件，實(shí)現(xiàn)網(wǎng)上審核報(bào)銷、監(jiān)督和信息傳輸，提高醫(yī)療保險(xiǎn)的管理效率、技術(shù)和服務(wù)水平，提升保險(xiǎn)公司核心競(jìng)爭(zhēng)力，促進(jìn)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的持續(xù)發(fā)展。

　　二、太原市的“盈虧自負(fù)＋保費(fèi)可調(diào)整”型承保模式

　�。ㄒ唬┗�本情況。2003年以來，在太原市政府的支持下，中國人壽太原分公司開展了城鎮(zhèn)職工大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)。參保人群為已參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的在職人員和退休人員；每人月繳費(fèi)8元，其中企業(yè)繳費(fèi)5元，個(gè)人繳費(fèi)3元，公務(wù)員由財(cái)政補(bǔ)助；保障超過社保封頂線2.4萬元以上屬于個(gè)人自負(fù)部分的醫(yī)療費(fèi)用，最高為10萬元。截至2006年底，累計(jì)保費(fèi)收入近1.7億元，賠款支出1.5億元，綜合賠付率88.6％，共有1.2萬人次獲得補(bǔ)償，件均獲得補(bǔ)償1.25萬元，達(dá)到了低保費(fèi)、高保障的預(yù)期目的。目前覆蓋人群72萬人，參保率90%以上，有效彌補(bǔ)了太原市社會(huì)基本醫(yī)療保障水平低、覆蓋面窄的缺陷，取得了良好成效，被稱為“民心工程”。

　�。ǘ�）運(yùn)作模式。市政府專門出臺(tái)了實(shí)施細(xì)則，要求各單位積極開展補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)。保費(fèi)由社保中心負(fù)責(zé)收繳，再由社保中心作為投保人向中國人壽太原分公司集體投保。保險(xiǎn)公司采用風(fēng)險(xiǎn)承保方式，不收取管理費(fèi)用，但每年都可以根據(jù)基金盈虧情況調(diào)整繳費(fèi)額度。

　�。ㄈ�）風(fēng)險(xiǎn)管控。為了控制賠付成本和逆選擇風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)減輕患者負(fù)擔(dān)，在補(bǔ)償方面實(shí)行了比例支付與定額支付相結(jié)合的辦法：對(duì)社保目錄范圍內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用按90％的比例賠付；對(duì)于機(jī)采血小板、心臟搭橋等特殊醫(yī)療費(fèi)用則實(shí)行定額包干。在服務(wù)方面，中國人壽實(shí)行專業(yè)化運(yùn)作和管理，組織專門力量接案、初審、理算和賠付；在社保中心設(shè)立咨詢服務(wù)崗，開展理賠咨詢和快速糾紛處理；成立大病理賠案件調(diào)查組，專人專車進(jìn)行實(shí)地調(diào)查。

　　（四）存在問題。一是運(yùn)行模式亟待規(guī)范。投保主體是社保部門，而不是具體的公司和企業(yè)，帶病投保、出險(xiǎn)后再投保、退休人員占比高等情況較普遍，保險(xiǎn)公司的核保流于形式，給經(jīng)營帶來較大風(fēng)險(xiǎn)。二是尚未與社保部門、醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)現(xiàn)信息共享和數(shù)據(jù)集中。在核保、理賠等環(huán)節(jié)還主要依靠社保的信息系統(tǒng)，在支付環(huán)節(jié)還不能實(shí)現(xiàn)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的集中支付。三是暫時(shí)難以實(shí)現(xiàn)商業(yè)化運(yùn)作。從目前來看，商業(yè)保險(xiǎn)與社會(huì)保險(xiǎn)的服務(wù)領(lǐng)域沒有明確的界線；在大部分地區(qū)，商業(yè)保險(xiǎn)辦理補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)必須借助社保部門的力量；缺乏與社會(huì)保險(xiǎn)相銜接的、差異化的特色產(chǎn)品體系。

　　下一步，擬由省保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)組織轄內(nèi)公司建立統(tǒng)一的數(shù)據(jù)庫和信息平臺(tái)，嚴(yán)格定點(diǎn)醫(yī)院管理，提高規(guī)避和控制風(fēng)險(xiǎn)的能力；同時(shí)建議相關(guān)政府部門盡快出臺(tái)有關(guān)政策，明確基本醫(yī)療保險(xiǎn)與補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的界線，推動(dòng)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行商業(yè)化、市場(chǎng)化運(yùn)行，賦予投保主體自主選擇權(quán)。

　　三、保定市的“盈虧自負(fù)＋保費(fèi)不可調(diào)整”型模式

　　（一）基本情況。保定市自2001年起開展補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，但由于醫(yī)療費(fèi)用的高速增長和醫(yī)療保險(xiǎn)的體制障礙、觀念陳舊、資金短缺三大因素，導(dǎo)致承保率低、賠付率過高，經(jīng)營難以為繼。2002年以來，保定市勞動(dòng)和社會(huì)保障局、醫(yī)保中心和中國人壽保定分公司合作，共同推進(jìn)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)工作。承保范圍不僅包括參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的在職職工、退休人員和公務(wù)員，還可以是靈活就業(yè)人員。保費(fèi)分為六檔，分別在60元－120元之間，主要由個(gè)人繳納，企事業(yè)單位酌情予以補(bǔ)貼，公務(wù)員則由財(cái)政補(bǔ)貼。保障責(zé)任：市區(qū)業(yè)務(wù)，賠付基本醫(yī)保封頂線4.2萬元以上、醫(yī)保目錄范圍內(nèi)、最高至21.7萬元的醫(yī)療費(fèi)用，其中甲類目錄范圍內(nèi)報(bào)銷85％，乙類目錄范圍內(nèi)報(bào)銷80％，慢性病報(bào)銷60－65％；縣區(qū)業(yè)務(wù)，賠付基本醫(yī)保封頂線以上、最高15萬元的醫(yī)療費(fèi)用，報(bào)銷比例為85％，慢性病報(bào)銷60－65％。市區(qū)業(yè)務(wù)自2003年6月啟動(dòng)，目前有超過30萬的職工參保，參保率90.5%；縣區(qū)業(yè)務(wù)自2002年底啟動(dòng)，由剛開始的7個(gè)縣（市）發(fā)展到目前除容城外共21個(gè)縣（市）參保，參保人員32萬人，參保率96%。累計(jì)保費(fèi)收入約1.4億元，賠付支出1.2億元，有4800多人獲得補(bǔ)償，人均補(bǔ)償額超過2萬元，大大減少了參保職工“因病致貧、因病返貧”的現(xiàn)象，提高了醫(yī)療保障體系整體抗風(fēng)險(xiǎn)能力。

　�。ǘ�）運(yùn)作模式。醫(yī)保部門和保險(xiǎn)公司合作伊始，就打破了原來的全市統(tǒng)一保費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的做法，根據(jù)經(jīng)濟(jì)發(fā)展?fàn)顩r和居民收入水平，實(shí)行劃檔征繳：市區(qū)每人每年120元；縣區(qū)分為60元、72元、84元、96元、108元和120元6個(gè)檔次。調(diào)整繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)后，雙方采用風(fēng)險(xiǎn)承保模式，由市醫(yī)保中心作為投保人統(tǒng)一向保險(xiǎn)公司投保，保險(xiǎn)公司自負(fù)盈虧風(fēng)險(xiǎn)。

　�。ㄈ�）風(fēng)險(xiǎn)管控。為了控制醫(yī)療費(fèi)用風(fēng)險(xiǎn)，增強(qiáng)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)制度運(yùn)行的穩(wěn)定性，保定市勞動(dòng)和社會(huì)保障局與中國人壽保定分公司采取了多項(xiàng)措施：一是加大對(duì)醫(yī)療費(fèi)用的核查監(jiān)督力度。改事后調(diào)查轉(zhuǎn)為事中核查，要求定點(diǎn)醫(yī)院和患者在醫(yī)療費(fèi)達(dá)到5萬元時(shí)必須向保險(xiǎn)公司報(bào)案，否則不予受理，降低道德風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率。同時(shí)，聯(lián)合建立醫(yī)保監(jiān)察大隊(duì)，推出有獎(jiǎng)舉報(bào)制度，凈化醫(yī)療環(huán)境。二是嚴(yán)格流程管理。認(rèn)真把好調(diào)查、理算、給付三道關(guān)口，實(shí)行“四實(shí)”（即實(shí)人、實(shí)病、實(shí)藥、實(shí)費(fèi)）、“五對(duì)照”（即人對(duì)證、癥對(duì)病、病對(duì)藥、藥對(duì)量、量對(duì)錢）等工作標(biāo)準(zhǔn)，有效降低經(jīng)營風(fēng)險(xiǎn)，促進(jìn)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)資金的合理運(yùn)用。

　�。ㄋ模┐嬖趩栴}。盡管采取了多項(xiàng)風(fēng)險(xiǎn)控制措施，但在扣除管理費(fèi)用后，保險(xiǎn)公司的業(yè)務(wù)經(jīng)營仍然出現(xiàn)了虧損，且由于事先未約定保費(fèi)調(diào)整事項(xiàng)，使公司處于被動(dòng)狀態(tài)。下一步擬協(xié)調(diào)有關(guān)政府部門，爭(zhēng)取能夠根據(jù)經(jīng)營狀況，對(duì)繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)再次進(jìn)行調(diào)整；同時(shí)在做好服務(wù)的前提下，進(jìn)一步加強(qiáng)風(fēng)險(xiǎn)控制，并發(fā)揮該項(xiàng)業(yè)務(wù)的帶動(dòng)作用，大力發(fā)展相關(guān)業(yè)務(wù)，彌補(bǔ)經(jīng)營虧損。

　　四、無錫市的“第三方管理＋盈虧自負(fù)＋保費(fèi)周期性調(diào)整”承保模式

　�。ㄒ唬┗�本情況。無錫市的基本醫(yī)療保障水平一直處于全國前列，但隨著醫(yī)療費(fèi)用的逐年增長，個(gè)人仍需承擔(dān)較高支出。2001年，經(jīng)無錫市政府同意，市總工會(huì)和退休職工管理委員會(huì)（以下簡稱“退管會(huì)”）決定建立城鎮(zhèn)職工補(bǔ)充住院醫(yī)療互助保險(xiǎn)制度。平安人壽無錫中心支公司主動(dòng)與相關(guān)部門合作，利用自身在產(chǎn)品開發(fā)、管理和服務(wù)等方面的經(jīng)驗(yàn)，積極參與制度設(shè)計(jì)，并于2003年1月1日起正式啟動(dòng)。該制度分為在職職工(不包括公務(wù)員)和退休職工補(bǔ)充住院醫(yī)療互助保險(xiǎn)兩部分，分別由市總工會(huì)和退管會(huì)主辦。在職職工一年期每人繳費(fèi)32元、三年期每人繳費(fèi)95元，原則上由個(gè)人承擔(dān)、單位視情況予以補(bǔ)貼；退休職工每人每年繳費(fèi)60元，其中個(gè)人繳納45元，政府補(bǔ)貼15元。保障責(zé)任為醫(yī)保目錄范圍內(nèi)屬于個(gè)人自負(fù)部分的醫(yī)療費(fèi)用，其中在職職工補(bǔ)償60%，退休職工補(bǔ)償50%，無給付次數(shù)和額度的限制。

　　截至2006年底，累計(jì)保費(fèi)收入6010.95萬元，支付賠款3918.3萬元。其中第一個(gè)周期（2003－2005年度）保費(fèi)收入4267.85萬元，支付賠款2598.30萬元，簡單賠付率60％，有近11萬人次獲得補(bǔ)償，補(bǔ)償面超過10％，件均補(bǔ)償238.21元；第二個(gè)周期的2006年度保費(fèi)收入1743.1萬元，支付賠款1320萬元，簡單賠付率75.3%，比第一個(gè)周期上升15個(gè)百分點(diǎn)。目前在職職工參保9.8萬人，參保率達(dá)25%；退休職工參保24萬人，參保率接近100%，社會(huì)反響及發(fā)展勢(shì)頭良好。

　　（二）運(yùn)作模式。采用協(xié)議承保方式，平安人壽按保費(fèi)收入提取15%左右的運(yùn)營管理費(fèi)，發(fā)生虧損則由公司承擔(dān)。以3年為一個(gè)運(yùn)作周期，在同一周期內(nèi)，繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和補(bǔ)償方案保持不變；新的周期開始，則可以根據(jù)上一輪運(yùn)行情況修訂方案。

　�。ㄈ�）風(fēng)險(xiǎn)管控。一是保障全面投保。市勞動(dòng)和社會(huì)保障局、退管會(huì)、總工會(huì)、衛(wèi)生局和財(cái)政局聯(lián)合下發(fā)文件，規(guī)定在職職工的投保人數(shù)不低于總數(shù)的80%；退休職工投保人數(shù)不低于90%，有效避免了逆選擇和道德風(fēng)險(xiǎn)。二是雙方共同建立審核結(jié)報(bào)結(jié)算處。市退管會(huì)、總工會(huì)分別與平安人壽簽訂協(xié)議，在市社保中心成立結(jié)算處，設(shè)置專門柜面負(fù)責(zé)審核結(jié)報(bào)。三是保險(xiǎn)公司實(shí)施專業(yè)化運(yùn)作。建立業(yè)務(wù)專管員制度，分片區(qū)或單位將責(zé)任落實(shí)到人；自行設(shè)計(jì)開發(fā)理賠作業(yè)系統(tǒng)，將風(fēng)險(xiǎn)管控前置；不定期對(duì)定點(diǎn)醫(yī)院進(jìn)行抽查和暗訪等。

　�。ㄋ模┐嬖趩栴}。主要是醫(yī)院監(jiān)控缺位帶來的理賠風(fēng)險(xiǎn)。2005年初，無錫市社會(huì)保障信息系統(tǒng)全面改造，將理賠支付手續(xù)由平安人壽結(jié)算轉(zhuǎn)為由就診醫(yī)療機(jī)構(gòu)代付。盡管這一變化方便了參保人員索賠，但對(duì)平安人壽而言，風(fēng)險(xiǎn)管控難度明顯加大，在目前醫(yī)院人員理賠水平和社會(huì)誠信水平尚待提高的情況下，甚至可能造成較大的不可控風(fēng)險(xiǎn)。