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商業(yè)保險開辦補(bǔ)充醫(yī)療保險的探索與實(shí)踐（下）
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http://www.mamogu.com 發(fā)稿日期:2007-7-10
- 【搜索關(guān)鍵詞】：研究報告 投資分析 市場調(diào)研 醫(yī)療保險
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北京市的企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險是隨著基本醫(yī)療保險制度的實(shí)施而發(fā)展起來的，一開始就采取了市場化的方式，即由各企事業(yè)單位自主選擇保險公司，雙方自主簽訂保險合同，確定繳費(fèi)及保障水平。自2001年問世以來，企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險市場迅速發(fā)展，但也經(jīng)歷了曲折的過程，面臨諸多亟待解決的問題。
零售銀行發(fā)展電子銀行業(yè)務(wù)研究專題報告 本書重點(diǎn)介紹零售銀行電子銀行業(yè)務(wù)的現(xiàn)狀，戰(zhàn)略規(guī)劃，產(chǎn)品分類及功能，以及關(guān)于營銷管理等方面內(nèi)容零售銀行營業(yè)廳服務(wù)禮儀研究報告 金融業(yè)的全面開放，外資的全面進(jìn)入，對國內(nèi)零售銀行業(yè)既是挑戰(zhàn)也是機(jī)遇。中國零售銀行業(yè)要在短時間零售銀行大堂經(jīng)理技能提升研究報告 【出版日期】 2008年12月 【報告頁碼】 214頁 【圖表數(shù)量】 150零售銀行營業(yè)廳現(xiàn)場管理理論與實(shí)務(wù)研究報告 銀行營業(yè)廳是銀行與客戶溝通的橋梁，所以營業(yè)廳的運(yùn)營管理對于銀行的發(fā)展起著不可忽視的作用。在營
一、北京市企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險市場的經(jīng)營情況
�。ㄒ唬I(yè)務(wù)快速增長，經(jīng)營主體不斷增加
北京市企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險保費(fèi)收入逐年增長，從2001年的420.6萬元增長到2006年的6.3億元，年均增速272.4％，遠(yuǎn)高于行業(yè)平均發(fā)展速度。經(jīng)營主體不斷增加，從3家增加到目前的21家，其中壽險公司18家，產(chǎn)險公司3家。各公司形成了各具特色的產(chǎn)品和經(jīng)營、服務(wù)模式，如多險種經(jīng)營的團(tuán)險模式、相對獨(dú)立的準(zhǔn)事業(yè)部模式以及專業(yè)健康險公司的經(jīng)營管理模式等。
（二）承保面迅速擴(kuò)大，功能作用日益顯現(xiàn)
2001年至2006年，被保險人數(shù)分別為3.8萬、33.3萬、40.3萬、104.3萬、144.2萬和108.2萬[1]，年均增速195.4％；承保面不斷擴(kuò)大，歷年來占北京市基本醫(yī)療保險總參保人數(shù)的比重分別為1.8％、10.2％、9.2％、21.5％、25.1％和15.9％。補(bǔ)充醫(yī)療保險的迅速發(fā)展，促進(jìn)了北京市基本醫(yī)療保險制度的改革與發(fā)展，分擔(dān)了各企事業(yè)單位、城鎮(zhèn)職工與退休人員的醫(yī)療費(fèi)用支出，促進(jìn)了首都經(jīng)濟(jì)發(fā)展和社會穩(wěn)定。
�。ㄈI(yè)務(wù)經(jīng)營呈穩(wěn)步探索-惡性競爭-理性回歸態(tài)勢
在補(bǔ)充醫(yī)療保險業(yè)務(wù)興起之初，由于缺乏經(jīng)驗(yàn)和數(shù)據(jù)，各公司態(tài)度較為謹(jǐn)慎，保障責(zé)任在基本醫(yī)療保險起付線以上，賠付率較低，行業(yè)整體處于盈利水平。在這一背景下，大量公司涌入補(bǔ)充醫(yī)療保險市場，出現(xiàn)非理性價格競爭，低免賠額、高比例報銷成為主要特點(diǎn)，賠付率居高不下，甚至超過100％，業(yè)務(wù)出現(xiàn)嚴(yán)重虧損。2006年以來，補(bǔ)充醫(yī)療保險經(jīng)營進(jìn)入調(diào)整期，大公司在規(guī)模上保持壓縮或平穩(wěn)發(fā)展勢頭，外資公司態(tài)度謹(jǐn)慎，但仍有一些中資公司貿(mào)然進(jìn)入，經(jīng)營情況仍不容樂觀。
二、業(yè)務(wù)經(jīng)營中存在的問題
（一）賠付率居高不下，業(yè)務(wù)經(jīng)營虧損
在保費(fèi)規(guī)模迅速增長的同時，保險賠款的增長速度更快。2001年、2003年和2005[2]年的賠付率分別為19％、102％和127％，賠款支出分別為78.45萬元、2.2億元、7.1億元，5年間增長了899倍，大大高于保費(fèi)收入的增幅。2001-2005年，平均賠付率達(dá)113％，如果按綜合費(fèi)用成本率10％測算，綜合毛賠付率為123％，整體虧損達(dá)4.6億元；從人均情況看，人均保費(fèi)由109.5元增長到385.1元，增長了3倍；而人均賠款由20.4元增長到489.2元，增長了23倍。2006年，保費(fèi)收入雖然出現(xiàn)較大幅度增長，但由于賠付具有滯后性，預(yù)計人均賠款仍將高于人均保費(fèi)。
�。ǘ┙�(jīng)營成本不斷攀升，服務(wù)壓力巨大
與其他業(yè)務(wù)相比，補(bǔ)充醫(yī)療保險的被保險人較多，在公司同期總承保人數(shù)中最高占比為5％，而其保費(fèi)收入僅相當(dāng)于同期總業(yè)務(wù)收入的2％左右，服務(wù)成本與保費(fèi)收入之間不平衡。加之該業(yè)務(wù)的承保、核保、保全和理賠等手續(xù)繁瑣，工作量大，保險公司為此付出的業(yè)務(wù)處理、基礎(chǔ)設(shè)施投入、人力資源和服務(wù)支出等成本也比較高。由于社保報銷時間集中，補(bǔ)充醫(yī)療保險理賠呈現(xiàn)階段性特征，基本集中在3、4個月，給公司造成的服務(wù)壓力極大。
�。ㄈ┓抢硇愿偁巼�(yán)重，經(jīng)營風(fēng)險加大
主要表現(xiàn)在兩個方面：一是低費(fèi)率競爭。客戶向各保險公司尋求低價位，頻繁更換保險公司；保險公司不計后果競相壓價，使產(chǎn)品費(fèi)率與真實(shí)費(fèi)率嚴(yán)重背離。二是盲目擴(kuò)大保障責(zé)任。各公司產(chǎn)品同質(zhì)化嚴(yán)重，門診社保起付線以下的免賠額逐步降低甚至達(dá)到“零免賠”，而免賠額以上的醫(yī)療費(fèi)用報銷比例則高達(dá)90％甚至100％。惡性競爭降低了保險公司經(jīng)營效益，擾亂了市場秩序，損害了保險業(yè)的社會形象。
�。ㄋ模┦袌龉┬璨黄胶�，保險公司進(jìn)退兩難
補(bǔ)充醫(yī)療保險在北京市社會保障制度改革中發(fā)揮了重要作用，一些單位已將其視為員工福利計劃的重要內(nèi)容，對該業(yè)務(wù)需求日益強(qiáng)烈。對保險公司而言，此項(xiàng)業(yè)務(wù)具有廣闊的市場空間、良好的社會影響和巨大的品牌效應(yīng)。但由于惡性競爭，各公司普遍采取了越來越謹(jǐn)慎的經(jīng)營態(tài)度，部分公司開始調(diào)整、收縮或者直接停止接受新業(yè)務(wù)。這一整體收縮局面與各單位對補(bǔ)充醫(yī)療保險日益強(qiáng)烈的需求形成反差，市場供需出現(xiàn)了不平衡。
三、存在問題的原因分析
�。ㄒ唬⿵膬�(nèi)部因素來看，保險公司經(jīng)營策略失誤、管理經(jīng)驗(yàn)缺乏，專業(yè)化水平亟待提高
經(jīng)營上存在認(rèn)識和策略偏差。補(bǔ)充醫(yī)療保險業(yè)務(wù)是提高公司保費(fèi)規(guī)模、拓展客戶群、開拓其他業(yè)務(wù)的有效途徑。然而，一些公司一味追求業(yè)務(wù)規(guī)模和市場份額，不惜違背基本經(jīng)營原則，只顧價格競爭，不顧風(fēng)險和服務(wù)；還有一些公司為爭奪或保留客戶資源、拓展大中型企業(yè)的意外險和補(bǔ)充養(yǎng)老保險業(yè)務(wù)，不惜將補(bǔ)充醫(yī)療保險業(yè)務(wù)作為“敲門磚”，也一再降低保費(fèi)，造成市場混亂。大客戶中退休人員占比普遍較高，服務(wù)量大，保險公司較低的定價導(dǎo)致服務(wù)跟不上和業(yè)務(wù)嚴(yán)重虧損。
缺乏健康險經(jīng)營管理經(jīng)驗(yàn)。長期以來，我國人身險市場主要經(jīng)營壽險和意外險，而將健康險作為附屬產(chǎn)品。多數(shù)公司缺乏健康險經(jīng)營管理的專業(yè)理念，將健康險業(yè)務(wù)等同于壽險業(yè)務(wù)管理，忽視對其內(nèi)在規(guī)律的研究和分析，沒有相應(yīng)的配套政策、管理模式、風(fēng)險控制、數(shù)據(jù)積累和綜合業(yè)務(wù)支持，補(bǔ)充醫(yī)療保險市場處于不穩(wěn)定的狀態(tài)。
專業(yè)化程度低，基礎(chǔ)薄弱、管理粗放。一是專業(yè)人才缺乏。目前各公司普遍缺少專門經(jīng)營補(bǔ)充醫(yī)療保險的管理人員、風(fēng)險控制人員、銷售人員、業(yè)務(wù)處理和服務(wù)人員，現(xiàn)有人員的專業(yè)水平和經(jīng)驗(yàn)不足。二是相關(guān)數(shù)據(jù)積累不足，質(zhì)量不佳。補(bǔ)充醫(yī)療保險業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)積累需要一個較長的過程，由于經(jīng)營時間尚短，公司經(jīng)驗(yàn)數(shù)據(jù)積累不足，未能有針對性地管理。三是專業(yè)技術(shù)薄弱。補(bǔ)充醫(yī)療保險主要是以基本醫(yī)療保險為基礎(chǔ)，根據(jù)投保人的管理需求與被保險人的風(fēng)險需求而設(shè)計的保險保障計劃，相應(yīng)的費(fèi)率需根據(jù)投保人群各項(xiàng)因素[3]，經(jīng)過專業(yè)的精算過程來確定，具有標(biāo)準(zhǔn)化與個性化相結(jié)合、靈活性大等特點(diǎn)�，F(xiàn)階段各公司缺乏風(fēng)險、成本技術(shù)分析能力，無法科學(xué)合理地確定保險費(fèi)率風(fēng)險指標(biāo)，產(chǎn)品同質(zhì)化嚴(yán)重。四是后臺支持能力薄弱。保險公司普遍缺乏強(qiáng)大的信息處理能力和管理能力，沒有相對獨(dú)立的業(yè)務(wù)系統(tǒng)和數(shù)據(jù)庫，難以實(shí)現(xiàn)核保、核賠、數(shù)據(jù)分析、后期服務(wù)等大量數(shù)據(jù)處理操作，與業(yè)務(wù)需求差距較大。
（二）從外部因素來看，保險公司與社保部門、醫(yī)院和被保險人缺乏溝通制約機(jī)制
與社保部門溝通不暢，易受社保政策影響。社保政策的變化對與社保對接的企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險具有直接影響。一是近年來北京市不斷提高社會保障水平，增加新的藥品、擴(kuò)大診療項(xiàng)目和定點(diǎn)醫(yī)院目錄，保險公司補(bǔ)充醫(yī)療保險業(yè)務(wù)的保障范圍被動地隨之變化。但保險公司與企業(yè)簽訂的保險合同為年度合同，相關(guān)風(fēng)險控制內(nèi)容不能變化，直接導(dǎo)致賠付水平提高。二是社保采取事后報銷的形式，大量賠案延后，加大了保險公司的定價難度，如2001年以來遞延賠款占總賠款比重達(dá)到29.7％。新業(yè)務(wù)定價集中在每年10月至12月，這期間本年度理賠工作尚未結(jié)束，保險公司無法全面掌握理賠數(shù)據(jù)，致使次年承保缺乏必要的定價基礎(chǔ)。
對醫(yī)院、投保人和被保險人缺乏有效的監(jiān)督制約。從醫(yī)院來看，我國醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行“醫(yī)藥合業(yè)制度”， 醫(yī)院既擁有處方權(quán)，又擁有藥品專賣權(quán)，醫(yī)療費(fèi)用管理失控。從投保方來看，部分單位利用保險公司間的競爭，在市場上多方詢價，在各保險公司間反復(fù)轉(zhuǎn)保，加大了保險公司對投保單位的管控難度；同時，在我國傳統(tǒng)的公費(fèi)、勞保醫(yī)療制度下，職工養(yǎng)成了醫(yī)療“大鍋飯”思想，費(fèi)用節(jié)約意識淡薄， “一人看病，全家吃藥”的情況較為普遍，客觀上增加了醫(yī)療費(fèi)用，保險公司對此無法有效控制。
四、完善企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險的措施
�。ㄒ唬淞I(yè)化經(jīng)營意識，加強(qiáng)基礎(chǔ)管理
保險公司要充分認(rèn)識企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險可持續(xù)發(fā)展的必要性，以及進(jìn)行專業(yè)化經(jīng)營管理的緊迫性，著眼于全行業(yè)的共同發(fā)展，提高風(fēng)險防范和風(fēng)險控制意識，不斷總結(jié)、改進(jìn)現(xiàn)有經(jīng)營管理模式，加強(qiáng)基礎(chǔ)管理。一是加強(qiáng)對銷售隊伍和服務(wù)隊伍的建設(shè)，進(jìn)行系統(tǒng)化的業(yè)務(wù)和風(fēng)險控制培訓(xùn)。二是建立和完善專業(yè)化的管理體系。加強(qiáng)專業(yè)技術(shù)的運(yùn)用，完善相關(guān)業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)的管理與分析，從銷售、承保、保全、理賠以及日常管理等各環(huán)節(jié)增強(qiáng)公司風(fēng)險控制能力。三是加強(qiáng)產(chǎn)品和服務(wù)的創(chuàng)新。制定合理的產(chǎn)品和費(fèi)率方案，逐步從保險責(zé)任、保險服務(wù)等方面提升產(chǎn)品價值，將風(fēng)險控制由現(xiàn)階段單純的事后賠付向事前預(yù)防和健康咨詢服務(wù)轉(zhuǎn)變。四是加強(qiáng)信息化建設(shè)。逐步建立相對獨(dú)立的、具備強(qiáng)大的信息處理和管理能力的數(shù)據(jù)庫，加強(qiáng)信息處理技術(shù)、客戶管理技術(shù)和網(wǎng)絡(luò)技術(shù)的應(yīng)用，實(shí)現(xiàn)業(yè)務(wù)的電子化、系統(tǒng)化、自動化管理。
�。ǘ┘訌�(qiáng)內(nèi)外部交流，實(shí)現(xiàn)信息共享
一是保險公司間應(yīng)加強(qiáng)交流，建立客戶與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的警示和黑名單制度，共享不良信息，規(guī)避道德風(fēng)險，共同培育良好的市場環(huán)境。二是加強(qiáng)與社保部門的協(xié)調(diào)與合作。及時了解社保政策的變化趨勢，獲得參保單位醫(yī)療費(fèi)用的真實(shí)資料，積累歷史經(jīng)驗(yàn)數(shù)據(jù)，提高服務(wù)效率。三是加強(qiáng)與中介機(jī)構(gòu)的合作。在補(bǔ)充醫(yī)療保險市場中，中介機(jī)構(gòu)擁有大量客戶資源，在承保和風(fēng)險控制中也同樣具備一定的能力，具有不可忽視的作用。加強(qiáng)與中介機(jī)構(gòu)的合作，引進(jìn)風(fēng)險共擔(dān)和利益分享機(jī)制，將會促進(jìn)雙方共贏。四是加強(qiáng)與專業(yè)健康管理機(jī)構(gòu)的合作。近年來興起的專業(yè)健康管理機(jī)構(gòu)，將會在促進(jìn)與被保險人和醫(yī)院的交流溝通、豐富保險公司服務(wù)內(nèi)容、提高服務(wù)質(zhì)量、增加風(fēng)險控制手段等諸多方面起到積極作用。五是加強(qiáng)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的合作。如建立定點(diǎn)醫(yī)院等，掌握真實(shí)醫(yī)療信息，提升服務(wù)能力和案件查勘能力，獲得醫(yī)療技術(shù)支持。
�。ㄈ┘哟蟊O(jiān)管力度，引導(dǎo)補(bǔ)充醫(yī)療保險良性發(fā)展
監(jiān)管部門在加大監(jiān)管力度，引導(dǎo)各家保險公司規(guī)范經(jīng)營的同時，要積極參與政府規(guī)劃，加強(qiáng)與政府部門的溝通合作，為北京市場企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險的發(fā)展?fàn)I造良好的政策環(huán)境，使補(bǔ)充醫(yī)療保險這一社會醫(yī)療保障制度的有利補(bǔ)充為首都經(jīng)濟(jì)社會的和諧健康發(fā)展發(fā)揮更大的作用。（北京保監(jiān)局）
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[1]2006年度數(shù)據(jù)統(tǒng)計區(qū)間為1-9月。
[2]由于企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療業(yè)務(wù)當(dāng)年賠款支出通常遞延到下一年，截至本次調(diào)研統(tǒng)計時間，2006年賠款支出尚未全部發(fā)生，在此以2005年數(shù)據(jù)作比較。
[3] 包括企業(yè)性質(zhì)、職業(yè)類別、性別系數(shù)、平均年齡、員工年齡分布、退休在職比例，保險責(zé)任因素包括免賠額、賠付范圍、賠付比例等。
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