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【出版日期】 2010年6月【報(bào)告頁碼】 350頁【圖表數(shù)量】 150個(gè)

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目前，全社會(huì)甚至學(xué)術(shù)界對(duì)于諸如醫(yī)療領(lǐng)域市場失靈的重要問題并沒有達(dá)成共識(shí)，這恰恰成為醫(yī)改推行中的焦點(diǎn)和問題。

醫(yī)療領(lǐng)域是一個(gè)全面市場失靈的領(lǐng)域嗎從理論上講，市場經(jīng)濟(jì)條件下并不存在一個(gè)全面市場失靈的領(lǐng)域�，F(xiàn)代經(jīng)濟(jì)往往是一種混合經(jīng)濟(jì)，有些領(lǐng)域市場占主導(dǎo)作用，有些領(lǐng)域政府占主導(dǎo)作用，有些領(lǐng)域介于兩者之間。

醫(yī)療領(lǐng)域是一個(gè)非常寬泛的領(lǐng)域，包括藥品的生產(chǎn)和銷售、醫(yī)療服務(wù)的供給和社會(huì)保障的提供等很多方面。

首先我們要問，是不是這些領(lǐng)域的每一個(gè)環(huán)節(jié)都面臨市場失靈？例如，醫(yī)藥銷售企業(yè)出售非處方藥是否減少了社會(huì)福利？私人診所提供醫(yī)療服務(wù)是否減少了社會(huì)福利？醫(yī)療保健公司提供保健服務(wù)是否減少了社會(huì)福利？民營醫(yī)院與公立醫(yī)院進(jìn)行競爭是否減少了社會(huì)福利？在沒有可靠的證據(jù)之前，我們不能對(duì)醫(yī)療領(lǐng)域的市場失靈做出價(jià)值判斷。

其次，如果醫(yī)療領(lǐng)域真的在一些環(huán)節(jié)存在市場失靈，那么要分析導(dǎo)致市場失靈的原因究竟是什么。例如，老百姓確實(shí)感受到醫(yī)療服務(wù)的價(jià)格太高，問題是價(jià)格太高是因?yàn)獒t(yī)院之間缺乏足夠的競爭，還是因?yàn)獒t(yī)療服務(wù)供給太少，還是因?yàn)樗幤饭⿷?yīng)不足，還是因?yàn)槔习傩盏氖杖氩蛔�？如果是醫(yī)院缺乏競爭，那么究竟是政府的準(zhǔn)入管制導(dǎo)致公立醫(yī)院處于壟斷地位，還是因?yàn)槭袌龈偁幈旧韺?dǎo)致醫(yī)院的市場集中度和市場勢力達(dá)到了壟斷的程度？如果是前者，那么政府有責(zé)任放松管制，引入競爭；如果是后者，那么政府有責(zé)任加強(qiáng)管制，保護(hù)競爭。

市場失靈時(shí)政府可以做得更好嗎面對(duì)市場失靈，人們常常急切地盼望政府干預(yù)來解決問題。這種心情可以理解，但是做法卻未必科學(xué)。市場畢竟是一種基礎(chǔ)性的資源配置手段，而政府只是輔助角色。在市場失靈的地方，政府未必就不會(huì)失靈，因?yàn)檎褪袌鲆粯佑蟹N種缺陷。

首先，沒有證據(jù)表明政府一定能夠代表社會(huì)利益。哈佛大學(xué)經(jīng)濟(jì)學(xué)家施萊佛和他的同事對(duì)1999年全世界85個(gè)國家或地區(qū)開辦新企業(yè)的準(zhǔn)入管制進(jìn)行了計(jì)量檢驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)管制不僅沒有提高產(chǎn)品品質(zhì)或減少污染等負(fù)外部性，相反還增加了腐敗程度，并且越是代表選民利益的政府所進(jìn)行的管制越少。公共選擇理論的主要貢獻(xiàn)，就是證明了政府也是經(jīng)紀(jì)人，也有自己的利益訴求，而且會(huì)利用壟斷的權(quán)力去尋租，因此才需要法治。如果我們把公立醫(yī)院當(dāng)做政府的化身，我們憑什么相信公立醫(yī)院沒有自己的利益？如果公立醫(yī)院真的承擔(dān)了救死扶傷的社會(huì)公義，那就不會(huì)出現(xiàn)將沒錢的病人置之門外的諸多丑聞。

其次，沒有證據(jù)表明政府一定可以解決信息不對(duì)稱問題。醫(yī)療領(lǐng)域最主要的市場失靈”理由“是醫(yī)生和患者之間存在嚴(yán)重的信息不對(duì)稱。問題是，為什么政府可以減少這種信息不對(duì)稱呢？如果政府有辦法從技術(shù)上減少這種信息不對(duì)稱，那么就應(yīng)該直接將這種技術(shù)提供給市場。有人認(rèn)為，公立醫(yī)院作為非營利組織可以減輕由于信息不對(duì)稱所帶來的契約失靈問題。那么為什么民營醫(yī)院不可以是非營利組織呢？非營利組織并不是不賺錢，只是賺的錢不能用于剩余分配。既然我們?cè)试S民辦高校作為非營利組織存在，為什么不可以允許民營醫(yī)院作為非營利組織存在？如果政府可以通過公立醫(yī)院掌握這種不對(duì)稱信息，那么當(dāng)政府不一定能夠代表社會(huì)利益時(shí)，我們憑什么相信政府自己不會(huì)利用這種信息優(yōu)勢呢？過去的管制由于沒有考慮信息不對(duì)稱問題而無法解決現(xiàn)實(shí)問題，新管制經(jīng)濟(jì)學(xué)雖然考慮了信息不對(duì)稱問題，但是仍然存在兩個(gè)難題：第一，政府解決信息不對(duì)稱問題通常需要付出信息租金，因此得到的結(jié)果是次優(yōu)的。第二，如果政府有自己的私利，那么連次優(yōu)結(jié)果都難以實(shí)現(xiàn)。

企業(yè)理論證明公立醫(yī)院就能解決問題嗎一些人認(rèn)為從企業(yè)理論的角度可以證明公立醫(yī)院能夠解決醫(yī)療領(lǐng)域的失靈問題，其主要理論依據(jù)是：政府從產(chǎn)品市場進(jìn)入要素市場能夠降低交易費(fèi)用；政府資金可作為投入性支出；政府應(yīng)該在醫(yī)療領(lǐng)域擁有剩余控制權(quán)和剩余索取權(quán)。

事實(shí)上，如果醫(yī)療服務(wù)的某些環(huán)節(jié)是頻繁交易的，沒有高度的資產(chǎn)專用性和不確定性，那么市場提供這類服務(wù)應(yīng)該是更好的。在一般意義上，市場提供醫(yī)療服務(wù)優(yōu)于民營企業(yè)提供，民營企業(yè)提供又優(yōu)于公立醫(yī)院提供。公立醫(yī)院提供醫(yī)療服務(wù)在某些條件下也可能是最優(yōu)的，但是必須是指那些契約高度不完全、敲竹杠風(fēng)險(xiǎn)太大、協(xié)調(diào)成本很高并且政府經(jīng)營成本更低的少數(shù)環(huán)節(jié)。

一些基礎(chǔ)性領(lǐng)域可能沒有市場資金愿意注入，因?yàn)轱L(fēng)險(xiǎn)大、回報(bào)慢或者產(chǎn)品具有外部性。但醫(yī)療領(lǐng)域肯定不是完全符合這些條件，還是要看在什么環(huán)節(jié)。對(duì)于醫(yī)院而言，因?yàn)槔麧櫥貓?bào)實(shí)際上非常高，所以市場完全有激勵(lì)提供。至于初始資金問題，伴隨中國資本市場的迅速發(fā)展，應(yīng)該不是主要的問題�，F(xiàn)在的問題不是缺錢，而是缺少合適的投資項(xiàng)目，是中國人的投資渠道太狹隘了。醫(yī)療領(lǐng)域一些環(huán)節(jié)的確存在外部性，特別是醫(yī)療技術(shù)和產(chǎn)品的研發(fā)方面，這些政府應(yīng)該予以資助。資助的方式可以設(shè)立完全公立的研究院，也可以通過資助企業(yè)研發(fā)的方式，還可以與企業(yè)合作成立醫(yī)療研究機(jī)構(gòu)。

至于剩余索取權(quán)和剩余控制權(quán)的配置問題，與醫(yī)院應(yīng)該公立還是私立也沒有必然關(guān)系。醫(yī)療領(lǐng)域不同于解放初期的重工業(yè)，也不是保密的國防工業(yè)，沒有必要在改革開放30年之后還保持完全的控制。放手讓市場發(fā)展，在發(fā)展過程中逐步通過立法規(guī)范，這與實(shí)現(xiàn)國家發(fā)展戰(zhàn)略并不矛盾，恰恰是”摸著石頭過河“改革經(jīng)驗(yàn)的借鑒。

政府和市場的邊界在哪里既然市場會(huì)失靈，政府也會(huì)失靈，那么究竟什么時(shí)候市場占主導(dǎo)，什么時(shí)候政府占主導(dǎo)？從邏輯上講，首先應(yīng)該讓市場發(fā)揮作用；如果市場失靈，那么要判斷政府是否會(huì)失靈；如果政府和市場都失靈，那么要看哪種失靈的危害更小。概言之，當(dāng)政府能夠比市場做得好時(shí)，或者做得不比市場更壞時(shí)，我們才應(yīng)該讓政府替代市場。違背這些原則，就意味著我們違背了市場經(jīng)濟(jì)的基本原則。那么如何判斷醫(yī)療領(lǐng)域的市場失靈和政府失靈呢？這需要大樣本的經(jīng)驗(yàn)檢驗(yàn)。英國的醫(yī)院以公立為主，美國的醫(yī)院則以私立為主，但是英美都是發(fā)達(dá)的市場經(jīng)濟(jì)國家。這就說明不存在一個(gè)普遍的模式，我們應(yīng)該仔細(xì)考察不同模式所依賴的現(xiàn)實(shí)基礎(chǔ)，而不是根據(jù)自己的部門利益或者集團(tuán)利益選擇對(duì)自己有利的方案。當(dāng)務(wù)之急不是讓市場替代政府或是讓政府替代市場，而是放開競爭，先讓市場去探索，在改革中總結(jié)經(jīng)驗(yàn)。

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新醫(yī)改和市場失靈發(fā)展?fàn)顩r分析