因此，弱勢群體對醫(yī)療保障的需要更加迫切。醫(yī)療保障制度是一項重要的社會制度，對于分散疾病經(jīng)濟風險，保障居民健康權(quán)力，消除社會兩極分化，促進社會有序整合，保持經(jīng)濟和社會穩(wěn)定具有重要作用。[6]中共中央、國務(wù)院《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》將基本醫(yī)療保障作為醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革“四大體系”之一，并提出“加快建立和完善以基本醫(yī)療保障為主體，其他多種形式補充醫(yī)療保險和商業(yè)健康保險為補充，覆蓋城鄉(xiāng)居民的多層次醫(yī)療保障體系�！倍鄬哟蔚尼t(yī)療保障制度框架主要包括基本醫(yī)療保險、補充醫(yī)療保險、社會醫(yī)療救助及商業(yè)健康保險，其中社會醫(yī)療救助與基本醫(yī)療保險屬于基本醫(yī)療保障范疇，補充醫(yī)療保險和商業(yè)健康保險則用于解決基本醫(yī)療保障之外的需求。本文將主要針對上海市低收入群體以及由于疾病、殘疾等原因?qū)е仑毨Щ蚩赡軐е仑毨У某鞘腥巳旱尼t(yī)療保障制度進行分析。

　　1  上海市城市弱勢群體醫(yī)療保障制度的基本情況

　　上海市在進行醫(yī)療保障改革之初，就明確了多層次醫(yī)療保障的發(fā)展理念，以基本醫(yī)療保險（包括地方附加醫(yī)療保險）為主體，補充醫(yī)療保險為輔助，各種社會團體醫(yī)療救助為補充，民政部門的醫(yī)療救助為扶持的多層次結(jié)構(gòu)。[7]2008年隨著城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的全面推行，以及各項醫(yī)療救助、醫(yī)保減負政策的不斷補充和完善，上海市城市弱勢群體的醫(yī)療保障制度體系基本形成。

　　1.1  基本醫(yī)療保險

　　1.1.1  制度體系

　　上海市建立的基本醫(yī)療保險制度與全國其他地區(qū)基本相同，分為城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險（簡稱城保）和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險（簡稱居保）。由于歷史原因，還有小城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險（簡稱鎮(zhèn)保）以及自由職業(yè)人員基本醫(yī)療保險（簡稱個保）。通過這四種保險，基本覆蓋全市所有戶籍人口，也包括城市中的弱勢群體。

　　這四種醫(yī)療保險的參保對象主要依據(jù)其社會特征（是否有職業(yè)、職業(yè)性質(zhì)、單位性質(zhì)）進行區(qū)分。2008年開始施行的居保主要針對未參加城保、鎮(zhèn)保的城鎮(zhèn)居民，并將原來通過政府財政、醫(yī)療保險、社會慈善等形式承擔的城鎮(zhèn)職工老年遺屬醫(yī)療保障、城鎮(zhèn)高齡無保障老人醫(yī)療保障、城鎮(zhèn)重殘人員醫(yī)療保障一并納入。參加居保的群體多由于存在社會或經(jīng)濟障礙而無法參加其他基本醫(yī)療保險，相對于其他三種基本醫(yī)療保險參保者，居保制度所覆蓋人群總體上處于弱勢地位。而居保制度設(shè)計初衷也就是為了減輕城鎮(zhèn)非從業(yè)人員等城市弱勢群體的疾病風險，提高醫(yī)療服務(wù)的公平性。[8]目前上海市居�；I資水平隨著參保人員年齡的增長而遞增，其中個人籌資額隨年齡的增長而遞減，保障范圍（包括門診和住院）報銷比例隨年齡增加而遞增。

　　1.1.2  醫(yī)保減負

　　醫(yī)保減負是上海市基本醫(yī)療保險制度中比較特別的一項政策，主要針對參加城保的群體。在城�；�本政策中，已經(jīng)體現(xiàn)了對弱勢群體的傾斜，如“門診大病、家庭病床不設(shè)起付線，且報銷比例高于普通門診”、“統(tǒng)籌基金最高支付限額以上的醫(yī)療費用，由附加基金支付80%”等。而一些具有特殊困難的參保者在按照城保基本規(guī)定享受門急診、住院或門診大病報銷補償之外，如果符合一定條件并提出申請，其在基本醫(yī)療保險保障范圍內(nèi)的自付部分還可以再次獲得一定比例的補償（即減負），減負資金由地方附加醫(yī)療保險基金或政府財政專項資金承擔（表1）。這一做法類似于“二次補償”，而一些真正困難的群體，如低保家庭中患尿毒癥的病人，則有可能獲得三次甚至四次補償。減負人群可以分為三類，前兩類主要根據(jù)人群的疾病或收入靜態(tài)特征判定，最后一類支付高額醫(yī)療費困難人員（即綜合減負人員）則是將個人負擔與個人收入掛鉤，動態(tài)確定，其減負范圍是扣除其他各項減負、補充醫(yī)療保險支付后的自付費用部分。

　　1.2  醫(yī)療救助

　　上海對弱勢群體醫(yī)療保障的特別關(guān)注是從醫(yī)療救助起步的，其歷史可以追溯到1956年對貧苦市民實施的急病醫(yī)療補助。改革開放后，1990年上海市頒布并實施了《貧困市民疾病醫(yī)療困難補助辦法》。

　　醫(yī)療救助是指政府通過提供財務(wù)、政策和技術(shù)上的支持以及社會通過各種慈善行為，對貧困人群患病且無經(jīng)濟能力治療的人群，或者因支付數(shù)額龐大的醫(yī)療費用而陷入困境的人群，實施專項幫助和經(jīng)濟支持，使他們獲得必要的衛(wèi)生服務(wù)，以維持其基本生存能力，改善目標人群健康狀況的一種醫(yī)療保障制度。[9]醫(yī)療救助包括由政府實施的醫(yī)療救助以及社會慈善醫(yī)療救助。目前階段，政府救助主要通過醫(yī)療保險繳費補助、醫(yī)療費用補助和臨時性救助三種形式加以實施。

　　1.2.1  醫(yī)療保險繳費補助

　　由于城保、鎮(zhèn)保的保費由政府強制征繳，未參加這兩種保險的居民可參加居保，但居保當前還屬于自愿參加，繳費困難往往成為部分貧困居民獲得保障的主要障礙。上海對城鎮(zhèn)低保人員等的個人繳費部分給予補助，每月隨低保金發(fā)放；享受本市民政部門定期定量生活補助的政府特殊救濟人員個人繳費則實行全額補助。

　　1.2.2  醫(yī)療費用補助

　　這是目前政府醫(yī)療救助的主體部分，發(fā)生在基本醫(yī)療保險補償及各種渠道的費用補助和減免之后，由民政部門實施。民政部門界定的救助對象主要包括：（1）無生活來源、無勞動能力又無法定贍養(yǎng)人或撫養(yǎng)人的人員，主要是指享受民政部門定期定量救濟的孤老、孤兒、孤殘等人員；（2）低保家庭中患病住院以及門診大病治療的人員；（3）低收入家庭（人均收入在本市城鎮(zhèn)最低生活保障標準150%以下的家庭）中患尿毒癥透析、精神病、惡性腫瘤等大病重病，個人負擔醫(yī)療費有困難且影響家庭基本生活的人員。對上述三類人群的救助范圍包括住院、急觀、門診大病、家庭病床，不包括門急診。對低保家庭成員救助沒有病種限制，對低收入家庭成員救助限制在8種大病重病內(nèi)。救助標準方面，第一類人員給予酌情補助；后兩類人員自付醫(yī)療費低于（含）3萬元的，按照50%救助；超過3萬元的，3萬元以上部分按照60%救助；全年累計救助總額不超過5萬元。救助對象中城保人員的醫(yī)療救助申請采取“分類分段”方法：實際自付醫(yī)療費在其年收入一定比例以下的部分，可直接申請醫(yī)療救助；超過部分，則須先辦理醫(yī)保綜合減負后再申請醫(yī)療救助。

　　1.2.3  臨時性救助

　　除上述常規(guī)醫(yī)療救助外，在之前一段時間內(nèi)享受醫(yī)療救助以及低保或低收入家庭中因患常見病、慢性病，門急診費用較大且影響其家庭基本生活的人員，還可以獲得一定額度的現(xiàn)金救助。

　　1.2.4  社會慈善醫(yī)療救助

　　上海市慈善基金會、上海市安濟醫(yī)療救助基金、上海市公惠醫(yī)院等社會慈善力量，通過發(fā)放慈善醫(yī)療卡、提供專業(yè)醫(yī)療服務(wù)項目、設(shè)立慈善醫(yī)院以及醫(yī)療經(jīng)費補償?shù)刃问?SPAN lang=EN-US>[10]，惠及眾多弱勢群體，成為政府醫(yī)療救助的補充。

　　1.3  補充醫(yī)療保險

　　補充醫(yī)療保險和商業(yè)健康保險是對主體醫(yī)療保險的補充，成為滿足不同層次醫(yī)療服務(wù)需求的重要籌資機制，而且也是提高醫(yī)療費用風險共擔與控制道德?lián)p害的平衡機制。主體醫(yī)療保險著重于關(guān)注衛(wèi)生服務(wù)的公平性，而補充性醫(yī)療保險強調(diào)衛(wèi)生服務(wù)的效率。[11]《上海市職工保障互助會特種重病團體互助醫(yī)療保障計劃》針對惡性腫瘤等九種重病住院提供定額給付、《上海市在職職工住院補充醫(yī)療互助保障計劃》和《上海市退休職工住院補充醫(yī)療互助保障計劃》針對門診大病、住院、急觀、家庭病床費用中個人自付部分予以一定比例補償，這些補充醫(yī)療保險在基本醫(yī)療保險基礎(chǔ)上，進一步緩解個人自付醫(yī)療費用的壓力，從而可減少一般人群由于患大病或長期患病而陷入貧困的現(xiàn)象，可以說是一種對潛在弱勢群體的保護和風險規(guī)避，降低了因病致貧的可能性。

　　由于商業(yè)健康保險保費高昂以及“逆向選擇”問題，目前上海市商業(yè)健康保險對弱勢群體的作用還十分有限，在此不作細述。

　　2  上海市城市弱勢群體醫(yī)療保障面臨的挑戰(zhàn)

　　通過上述對上海市醫(yī)療保障制度的整體分析，可以看到，上海市醫(yī)療保障制度經(jīng)歷了一定時期的發(fā)展，不只限于貧困人群，對弱勢群體以及潛在弱勢群體的醫(yī)療保障也十分關(guān)注，在一系列政策實施過程中，各項投入不斷加大，體現(xiàn)了政府責任，保障對象、保障內(nèi)容、保障水平也不斷提升和優(yōu)化，保障體系中各層次之間銜接基本形成。2008年居保覆蓋203萬人，覆蓋大部分應參保人口，參保人群受益面達68.24%；醫(yī)保綜合減負人數(shù)和金額不斷上漲，2008年人均醫(yī)保綜合減負金額4797元；醫(yī)療救助人次和金額分別從2006年的6.28萬人次和7680.6萬元上升到2008年的11.66萬人次和1.77億元，人均救助金額由1223元增長到3257元，在全國范圍內(nèi)趨于前列。保障體系發(fā)展至今，隨著弱勢群體及其需求的演化擴充，也面臨一些新的挑戰(zhàn)和要求。

　　2.1  相對貧困人群醫(yī)療保障需求亟需滿足

　　與其他城市一樣，上海市對弱勢群體的醫(yī)療保障起步于對特困戶、低保戶等“絕對貧困”人群的保障，即依據(jù)收入情況確定保障對象。然而近年來，相當數(shù)量的低保邊緣家庭，其人均收入超過低保標準，但由于缺乏政策傾斜，其受到大額醫(yī)療、教育、住房等硬支出擠壓的程度往往較低保對象嚴重，如調(diào)查顯示上海市低收入對象門診總醫(yī)藥費中自付比例幾乎是低保對象的2倍[7]，造成其實際生活水平可能低于低保水平，這部分人群被稱為“相對貧困人群”或“支出型貧困人群”，據(jù)估算，這類人群在上海大約有200萬，約占城市人口的10%。上海市城保減負政策演變過程中，實際已逐步引入對城保對象中相對貧困人群加以著重保障的理念，從最初依據(jù)病種到后來根據(jù)收入再到將實際支付醫(yī)療費用與個人收入掛鉤。但是，每年可以享受到綜合減負的人員仍相對有限（2008年為45725人），仍存在大量因未參加城保而更易于因疾病而人不敷出的人員。然而，與城保政策相比較而言，為保障公平性且更具廣泛性的救助政策目前仍以收入作為判定救助對象的標準，雖已將保障范圍從低保人群擴充至低收入人群，但依然沒有解決“不是因為收入少，而是因為支出多”而引致的新型弱勢群體的保障問題。

　　2.2  基本醫(yī)療保險制度差異引起人群之間不公平

　　上海市各類基本醫(yī)療保險制度的建立，對防止“因病致貧”即弱勢群體的產(chǎn)生有重要意義。之前有調(diào)查顯示，上海市非醫(yī)保對象總醫(yī)藥費中自付比例是醫(yī)保對象自付比例的2.14倍。[7]然而在醫(yī)保制度覆蓋人群中，不同醫(yī)療保險制度設(shè)計差異仍然存在，不同群體由于職業(yè)、社會經(jīng)濟因素的差異形成的醫(yī)療保障水平差異仍是客觀現(xiàn)實。上海市居保的保障范圍和水平明顯低于城保，加之城保綜合減負政策的疊加，如果同為弱勢人群，居保對象獲得的醫(yī)療待遇通常少于城保對象，受益程度明顯低于后者，個人經(jīng)濟負擔卻高于后者。數(shù)據(jù)顯示，2008年上海市城保人群人均門診10.95次，住院率為11.67%，普通門診補償比為50%-70%，住院補償比為85%，甚至更高，人均自付醫(yī)療費用為632.59元；居保人群人均門診4.79次，住院率2.69%，普通門診補償比為50%，住院補償比為50%-70%，人均自付醫(yī)療費用為723.17元。而且，通常情況下，居保人群社會經(jīng)濟情況、患病情況往往比城保人群相對較差，具有更高的基本醫(yī)療保障需求。

　　2.3  常見病、慢性病保障需求加劇

　　現(xiàn)行保障制度偏重于對重大疾病的保障，醫(yī)療救助也只針對住院和門診大病，對于部分人員的救助僅限于幾個“大病病種”，而不涉及常見病和慢性病門診治療，這對于減少因病致貧、因病返貧意義重大。但是許多弱勢群體常常在疾病初期就陷于貧困，往往因為無錢醫(yī)治小病而導致疾病惡化甚至危及生命，或者等小病拖成大病才能申請醫(yī)療救助，這無疑加重了患者自身、醫(yī)療保障以及全社會的負擔。有研究印證了這一結(jié)果，調(diào)查顯示，基于所患疾病病種和嚴重程度不同等原因，救助對象的門診次均費用顯著高于普通患者。[7]同時，隨著疾病譜的改變，慢性病發(fā)病率與患病率越來越高，第四次衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查顯示，調(diào)查地區(qū)居民慢性病患病率（按病例數(shù)計算）為20.0%（其中：城市28.3%、農(nóng)村17.1%），與2003年調(diào)查相比，患病率增加4.9%。上海市這類發(fā)達城市慢性病患病率則更高，據(jù)第四次衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查，上海市盧灣區(qū)、崇明縣患病率（按病例數(shù)計算）分別達到53.0%和36.1%。[12]慢性病防治主要在早期預防和日常治療，其日益增加的防治費用對弱勢群體來說是很大負擔，但如果不進行穩(wěn)定治療則可能誘發(fā)更為嚴重的疾病，給家庭和社會帶來更大負擔。

　　2.4  保障體系整體運行效率有待進一步提升

　　一方面，保障資源的限制、弱勢人群范圍擴大及其醫(yī)療需求的釋放、醫(yī)療費用的快速上漲給保障體系的整體運行效率提出了更高的要求；另一方面，現(xiàn)行保障體系內(nèi)部仍然存在著定位不清、銜接不好等問題，可能影響政策執(zhí)行的效果和效率。比如前面提到的城�！皽p負”政策與醫(yī)療救助中的“醫(yī)療費用補助”政策，在理念和策略上有一定交疊，卻屬于不同的政策制定和實施范疇。再比如，目前僅低保人員和特殊救濟人員可獲得居保保險繳費補助，仍有少部分居民因無力承擔且未獲補助而沒有參加任何醫(yī)療保險。

　　3  完善上海市城市弱勢群體醫(yī)療保障制度的建議

　　理論和實踐都顯示，對弱勢人群的保障主要集中在基本醫(yī)療保障層次，即醫(yī)療救助與基本醫(yī)療保險，而兩者之中，從功能定位和制度設(shè)計來說，顯然醫(yī)療救助對于弱勢群體有更重要的意義。為使兩種制度更好協(xié)同，不斷完善，需要明確其各自定位，處理好兩者關(guān)系，并且在現(xiàn)行制度基礎(chǔ)上進一步梳理并調(diào)整保障對象及保障范圍，即在提高制度體系整體效率的同時，實現(xiàn)保障制度的公平性目標，以更好地滿足城市弱勢群體的醫(yī)療保障需求�；�于上述對上海市弱勢群體醫(yī)療保障現(xiàn)狀及面臨挑戰(zhàn)的分析，提出以下設(shè)想供決策參考。

　　3.1  明確定位，加強制度銜接

　　為實現(xiàn)對弱勢人群的高效保障，必須實現(xiàn)基本醫(yī)療保險與醫(yī)療救助的有效銜接。首先在政策層面，既要確立健康保障的共同目標，又要明確各自不同定位，兼顧公平和效率的平衡。基本醫(yī)療保險著眼于參保者共同的疾病經(jīng)濟風險，以建立有效風險分攤及在一定程度上控制道德風險為其基本目標，而醫(yī)療救助則在有限資源約束下盡最大可能對經(jīng)濟貧困者和醫(yī)療貧困者給予必要的經(jīng)濟救濟。鑒于目前上海市這兩項制度間還存在一定交叉，因此需要進一步根據(jù)醫(yī)療保險和醫(yī)療救助制度的內(nèi)涵明確各項制度的定位和職能分工。此外，由于當前仍有部分人群未被醫(yī)療保險覆蓋，且不同醫(yī)療保險制度實際保障水平仍然存在較大差異，作為“醫(yī)療兜底”機制的政府醫(yī)療救助制度，作為對基本醫(yī)療保險制度主體的扶持系統(tǒng)，除對絕對貧困群體給予持續(xù)的全面救助外，更需關(guān)注不同基本醫(yī)療保險制度對潛在貧困群體可能帶來的不同影響，盡可能彌合由于人群本身弱勢特征及制度差異所引起的不公平，以加強制度間的互補和銜接。

　　3.2  建立收入支出相關(guān)聯(lián)的保障對象確定機制

　　弱勢群體并非單純貧困人群，而是受很多因素綜合影響。在今后醫(yī)療保障政策修訂與完善時，應進一步將收入、支出、疾病、職業(yè)、年齡等因素一同納入考慮，并逐步將這些因素交叉結(jié)合，綜合權(quán)衡，以確定優(yōu)先重點人群，擴大保障對象范圍。近期，建議在信息系統(tǒng)高速發(fā)展、資產(chǎn)核查手段不斷加強的情況下，在醫(yī)療救助制度中逐步建立起救助對象醫(yī)療費用負擔與其支付能力相匹配的救助機制，由單純的“收入型貧困”向“支出型貧困”延伸，應成為今后確定救助保障對象的發(fā)展方向。

　　3.3  對居保參保人群予以政策傾斜

　　在現(xiàn)行制度框架下，居保人群總體受益面窄，受益水平較低，保障不足。為提高醫(yī)療保障的公平性，一方面應進一步提高居保參保者的待遇，另一方面可考慮將醫(yī)療救助政策向居保參保人群適度傾斜，以家庭收入與疾病支出掛鉤的原則優(yōu)先放寬居保參保人員救助對象及救助范圍。同時，可通過支持居保人員參加補充醫(yī)療保險和商業(yè)健康保險方式，拓寬衛(wèi)生籌資渠道。

　　3.4  保障范圍向常見病、慢性病輻射

　　對醫(yī)療救助和基本醫(yī)療保險的調(diào)整，應著重加強對弱勢群體常見病、多發(fā)病、慢性病的保障，以體現(xiàn)基本醫(yī)療保障的基礎(chǔ)性保障作用，實現(xiàn)社會福利的最大化。因此建議在實施醫(yī)療救助時，應適時擴大病種，將一些危害較大、所需治療資金較多的常見病、慢性病也列入救助范圍；甚至于取消對病種及住院范圍等救助限制，而依據(jù)醫(yī)療經(jīng)濟負擔與收入情況，判斷是否救助及救助程度。這樣才能切實使更多的困難群眾享受到醫(yī)療救助。