近日，廣州市婦女兒童醫(yī)療中心取消門診藥房的做法，引起了全社會(huì)關(guān)注，有媒體給其冠以“醫(yī)藥分開”的美譽(yù)，但隨后社會(huì)多方評(píng)論聲音即指出，其模式核心實(shí)質(zhì)是“藥房托管”而非醫(yī)藥分開，并難以真正切斷醫(yī)藥利益鏈條。而在2017全國(guó)兩會(huì)上，來(lái)自醫(yī)藥零售行業(yè)的全國(guó)人大代表謝子龍也即針對(duì)此給出建議，向國(guó)家衛(wèi)計(jì)委提交《關(guān)于停止“醫(yī)院藥房托管”的建議》：

建議一、選擇試點(diǎn)地區(qū)或城市，全面試行醫(yī)療機(jī)構(gòu)不設(shè)門診藥房。醫(yī)生開處方，由社會(huì)藥房調(diào)劑銷售藥品，按照醫(yī)保規(guī)定給予聯(lián)網(wǎng)實(shí)時(shí)報(bào)銷。取得經(jīng)驗(yàn)后，逐步推開。

建議二、搭建“三方醫(yī)療衛(wèi)生信息平臺(tái)”，促進(jìn)醫(yī)院處方外流。

建議三、基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)不再設(shè)立藥房，引導(dǎo)社會(huì)藥房與基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展合作，提高藥品供應(yīng)保障和質(zhì)量保證能力。

以下為建議全文：

關(guān)于停止“醫(yī)院藥房托管”的建議

（致國(guó)家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)）

一、醫(yī)院藥房托管的現(xiàn)狀與問(wèn)題

長(zhǎng)期以來(lái)，我國(guó)公立醫(yī)院藥品供應(yīng)體系是通過(guò)在醫(yī)藥公司進(jìn)貨價(jià)格上加成來(lái)補(bǔ)充收入，用于自身運(yùn)營(yíng)與發(fā)展，“以藥補(bǔ)醫(yī)”的畸形補(bǔ)償機(jī)制，更被認(rèn)為是造成“看病難、看病貴”的關(guān)鍵因素，成為困擾我國(guó)醫(yī)藥衛(wèi)生改革的難題。１９９７年，國(guó)務(wù)院在《關(guān)于衛(wèi)生改革與發(fā)展的決定》文件中最早提出，要“實(shí)行醫(yī)藥分開核算、分別管理”。２０００年２月，國(guó)家八部委聯(lián)合發(fā)文明確指出，“解決當(dāng)前存在的以藥養(yǎng)醫(yī)問(wèn)題，必須切斷醫(yī)療機(jī)構(gòu)和藥品營(yíng)銷之間的直接經(jīng)濟(jì)利益聯(lián)系。要在逐步規(guī)范財(cái)政補(bǔ)助方式和調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格的基礎(chǔ)上，把醫(yī)院的門診藥房改為藥品零售企業(yè)，獨(dú)立核算、照章納稅”。２００２年，國(guó)家九部委下發(fā)的《關(guān)于完善“三項(xiàng)改革”試點(diǎn)工作的指導(dǎo)意見》明確提出“允許探索以門診藥房與醫(yī)院脫離為原則的其他改革形式”。隨著醫(yī)療衛(wèi)生體制和藥品流通體制改革進(jìn)入深水區(qū)和攻堅(jiān)區(qū)，全國(guó)各地紛紛深化醫(yī)院內(nèi)部改革，控制藥品費(fèi)用不合理增長(zhǎng)，開始探索醫(yī)院藥房托管模式。

醫(yī)院藥房托管模式的發(fā)展歷經(jīng)了三個(gè)階段：萌發(fā)期、探索期和快速推行期。萌發(fā)期指２００９年以前允許藥品加成時(shí)，醫(yī)院希望通過(guò)托管降低藥事運(yùn)營(yíng)成本，明正言順地獲取利潤(rùn)；探索期是２０１０年上海市閔行區(qū)和鄭州市推出的藥房托管模式，主要采用信息化和現(xiàn)代物流手段，將藥房物流交由第三方托管，醫(yī)院實(shí)現(xiàn)零庫(kù)存；快速推行期則延伸至當(dāng)前，在藥品零加成等醫(yī)改政策擠壓下，醫(yī)院主動(dòng)希望將藥房外包，保證收益。政府、醫(yī)院以及醫(yī)藥企業(yè)在多地開展了多樣的試點(diǎn)，其間也涌現(xiàn)出如“三九模式”、“南京模式”、“蕪湖模式”等托管模式。但總體看來(lái)，其發(fā)展歷程幾經(jīng)起伏，多數(shù)試點(diǎn)以失敗告終，實(shí)施的效果并未達(dá)到預(yù)期。相反，在部分試點(diǎn)凸顯了很多問(wèn)題，并未實(shí)現(xiàn)遏制藥價(jià)虛高的政策初衷，甚至背道而馳。

1、我國(guó)醫(yī)院藥房托管實(shí)質(zhì)上都是藥房產(chǎn)權(quán)和采購(gòu)權(quán)的分家，是采購(gòu)權(quán)、使用權(quán)和審批權(quán)的分離，而非根本性的改變，所以這些模式不是真正意義上的“醫(yī)藥分開“。

托管企業(yè)繳納醫(yī)院費(fèi)用過(guò)高。醫(yī)院與企業(yè)簽訂托管協(xié)作，雙方博弈的核心是如何分享售藥利潤(rùn)。招投標(biāo)過(guò)程中，院方與醫(yī)藥企業(yè)之間一般會(huì)形成契約，醫(yī)藥公司要將藥房經(jīng)營(yíng)的一部分收益上繳醫(yī)院。部分醫(yī)藥公司為了開拓市場(chǎng)，不得不接受高于平均水平的上繳比例。此外，托管企業(yè)還要承擔(dān)高昂的人力、設(shè)備與經(jīng)營(yíng)成本，利潤(rùn)空間變小，托管企業(yè)的最終目的是盈利，但院方過(guò)度分成導(dǎo)致利益空間縮小甚至虧損，企業(yè)勢(shì)必要采取應(yīng)對(duì)措施。最直接的方法就是提價(jià)，無(wú)形當(dāng)中又把虛高的藥價(jià)轉(zhuǎn)移到了患者身上。

2、不利于藥品供應(yīng)，不能保障藥品質(zhì)量。

目前，托管公司一般都是規(guī)模較大的醫(yī)藥公司，很有可能形成壟斷。各地藥房托管實(shí)踐中就存在著藥品供應(yīng)不及時(shí)、藥品質(zhì)量不過(guò)關(guān)等方面的問(wèn)題。醫(yī)院的藥品并不都是盈利的，醫(yī)院還必須時(shí)刻準(zhǔn)備如搶救等必備的藥品，在企業(yè)利益最大化的動(dòng)機(jī)驅(qū)使下，企業(yè)可能會(huì)出現(xiàn)不準(zhǔn)備必備藥品、供藥不及時(shí)、品種不齊全等不規(guī)范操作或差錯(cuò)，導(dǎo)致藥品質(zhì)量降低，也不利于患者的治療。

3、產(chǎn)生新型賄賂關(guān)系

采取藥房托管模式的目的是切斷醫(yī)藥代表與醫(yī)生之間的利益關(guān)系。實(shí)際上，在托管模式中，藥品銷售方可能不會(huì)直接賄賂醫(yī)生，但可以“更加明確”地找到托管企業(yè)，滋生新的經(jīng)濟(jì)利益關(guān)系。

4、藥房托管的法律問(wèn)題

醫(yī)院藥房托管既不是委托行為，也不是信托行為，目前并沒有一種明確的適用法律規(guī)則，換言之醫(yī)院藥房托管模式缺少法律上的支持與保護(hù)。隨著醫(yī)療機(jī)構(gòu)與托管企業(yè)之間矛盾的深入，一旦出現(xiàn)糾紛，缺乏適用的法律進(jìn)行調(diào)節(jié)、約束，容易導(dǎo)致爭(zhēng)議加大，矛盾升級(jí)。

醫(yī)院藥房托管是我國(guó)醫(yī)藥體制走向“醫(yī)藥分開”的一種過(guò)渡性策略，從藥房托管的定義中可以看出，這種模式僅僅是將藥房的所有權(quán)與經(jīng)營(yíng)權(quán)進(jìn)行完全或不完全地簡(jiǎn)單分離，藥房的所有權(quán)仍然歸為醫(yī)療機(jī)構(gòu)。這種關(guān)系就注定了藥房托管只是一種過(guò)渡性策略，不可能從根本意義上解決目前國(guó)內(nèi)“以藥養(yǎng)醫(yī)”現(xiàn)狀。門診藥房剝離和藥房托管是兩種概念，國(guó)外很多醫(yī)院沒有門診藥房，對(duì)照國(guó)際經(jīng)驗(yàn)和做法，門診藥房剝離才是最終的改革方向，只有醫(yī)保、醫(yī)藥、醫(yī)療改革三醫(yī)聯(lián)動(dòng)，國(guó)家分級(jí)診療機(jī)制不斷完善，門診藥房才能夠順利從公立醫(yī)院剝離出來(lái)。鑒于此，我建議停止“醫(yī)院藥房托管”，采取切實(shí)措施，推進(jìn)“醫(yī)藥分開”。

一、選擇試點(diǎn)地區(qū)或城市，全面試行醫(yī)療機(jī)構(gòu)不設(shè)門診藥房。醫(yī)生開處方，由社會(huì)藥房調(diào)劑銷售藥品，按照醫(yī)保規(guī)定給予聯(lián)網(wǎng)實(shí)時(shí)報(bào)銷。取得經(jīng)驗(yàn)后，逐步推開。

二、搭建“三方醫(yī)療衛(wèi)生信息平臺(tái)”，促進(jìn)醫(yī)院處方外流。

搭建“三方醫(yī)療衛(wèi)生信息平臺(tái)”，將醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)保部門、社會(huì)藥房納入其中，實(shí)現(xiàn)系統(tǒng)對(duì)接、信息共享，保證電子處方信息不會(huì)被人為限制。明確規(guī)定醫(yī)院不得采取任何措施限制處方外流，鼓勵(lì)患者憑處方到社會(huì)藥房購(gòu)藥，讓患者能夠通過(guò)終端查詢、打印設(shè)備自由獲得處方，自由選擇購(gòu)藥地點(diǎn)。讓社會(huì)藥房能夠獲得病人的用藥信息，指導(dǎo)患者合理用藥。

三、基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)不再設(shè)立藥房，引導(dǎo)社會(huì)藥房與基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展合作，提高藥品供應(yīng)保障和質(zhì)量保證能力。

鑒于社會(huì)藥房持續(xù)增長(zhǎng)的藥學(xué)專業(yè)服務(wù)能力及基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥學(xué)服務(wù)能力不足的現(xiàn)狀，建議國(guó)家主管部門出臺(tái)政策，鼓勵(lì)有條件的社會(huì)藥房與藥學(xué)服務(wù)能力不足的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展合作，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)診療疾病、開具處方，社會(huì)藥房保障藥品供應(yīng)并提供相應(yīng)的審方、指導(dǎo)用藥等藥事服務(wù)，共同為促進(jìn)病人健康發(fā)揮各自的作用。

2017年1月11日國(guó)務(wù)院發(fā)布《關(guān)于印發(fā)“十三五”衛(wèi)生與健康規(guī)劃的通知》（國(guó)發(fā)〔2016〕77號(hào)）明確提出： “進(jìn)一步破除以藥補(bǔ)醫(yī)機(jī)制。堅(jiān)持醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥聯(lián)動(dòng)，統(tǒng)籌推進(jìn)取消藥品加成、調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格、鼓勵(lì)到零售藥店購(gòu)藥等改革，落實(shí)政府投入責(zé)任，加快建立公立醫(yī)院補(bǔ)償新機(jī)制。推進(jìn)醫(yī)藥分開。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)按藥品通用名開具處方，并主動(dòng)向患者提供處方。門診患者可以自主選擇在醫(yī)療機(jī)構(gòu)或零售藥店購(gòu)藥，醫(yī)療機(jī)構(gòu)不得限制門診患者憑處方到零售藥店購(gòu)藥。具備條件的可探索將門診藥房從醫(yī)療機(jī)構(gòu)剝離。探索醫(yī)療機(jī)構(gòu)處方信息、醫(yī)保結(jié)算信息與藥品零售消費(fèi)信息互聯(lián)互通、實(shí)時(shí)共享?！?/p>

停止“醫(yī)院藥房托管”，通過(guò)取消藥品加成、完善藥品采購(gòu)機(jī)制、調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格、改革醫(yī)保支付方式、加強(qiáng)監(jiān)管等方面改革聯(lián)動(dòng)，堅(jiān)持醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥聯(lián)動(dòng)改革，以自我革命的精神推進(jìn)改革，形成強(qiáng)大合力，“健康中國(guó)2030”目標(biāo)一定可以早日達(dá)成。

十二屆全國(guó)人大代表：謝子龍