醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例發(fā)布 2021中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度最新政策如何？

• 2021年2月19日 HuangJiang來源：互聯(lián)網(wǎng) 1498 99
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《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》(下稱《管理?xiàng)l例》)已經(jīng)2020年12月9日國(guó)務(wù)院第117次常務(wù)會(huì)議通過，現(xiàn)予公布，自2021年5月1日起施行?！笆濉逼陂g，我國(guó)基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人數(shù)達(dá)13.6億人，參保率穩(wěn)定在95%以上。人民群眾就醫(yī)負(fù)擔(dān)持續(xù)減輕，全民健康水平顯著提升，

2月19日 據(jù)中國(guó)政府網(wǎng)19日消息，《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》(下稱《管理?xiàng)l例》)已經(jīng)2020年12月9日國(guó)務(wù)院第117次常務(wù)會(huì)議通過，現(xiàn)予公布，自2021年5月1日起施行。

《管理?xiàng)l例》旨在加強(qiáng)醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理，保障基金安全，促進(jìn)基金有效使用，維護(hù)公民醫(yī)療保障合法權(quán)益?！豆芾?xiàng)l例》共計(jì)50條具體內(nèi)容，包括總則、基金使用、監(jiān)督管理、法律責(zé)任、附則五大方面。

《管理?xiàng)l例》明確，醫(yī)療保障基金使用應(yīng)當(dāng)符合國(guó)家規(guī)定的支付范圍。醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照服務(wù)協(xié)議的約定，及時(shí)結(jié)算和撥付醫(yī)療保障基金;定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定提供醫(yī)藥服務(wù)，提高服務(wù)質(zhì)量，合理使用醫(yī)療保障基金，維護(hù)公民健康權(quán)益。

醫(yī)療保障基金專款專用，任何組織和個(gè)人不得侵占或者挪用。

監(jiān)督管理方面，《管理?xiàng)l例》要求，定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)涉嫌騙取醫(yī)療保障基金支出的，在調(diào)查期間，醫(yī)療保障行政部門可以采取增加監(jiān)督檢查頻次、加強(qiáng)費(fèi)用監(jiān)控等措施，防止損失擴(kuò)大。定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)拒不配合調(diào)查的，經(jīng)醫(yī)療保障行政部門主要負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)，醫(yī)療保障行政部門可以要求醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)暫停醫(yī)療保障基金結(jié)算。

參保人員涉嫌騙取醫(yī)療保障基金支出且拒不配合調(diào)查的，醫(yī)療保障行政部門可以要求醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)暫停醫(yī)療費(fèi)用聯(lián)網(wǎng)結(jié)算。暫停聯(lián)網(wǎng)結(jié)算期間發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，由參保人員全額墊付。

法律責(zé)任方面，根據(jù)《管理?xiàng)l例》，醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)通過偽造、變?cè)?、隱匿、涂改、銷毀醫(yī)學(xué)文書、醫(yī)學(xué)證明、會(huì)計(jì)憑證、電子信息等有關(guān)資料或者虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)項(xiàng)目等方式，騙取醫(yī)療保障基金支出的，由醫(yī)療保障行政部門責(zé)令退回，處騙取金額2倍以上5倍以下的罰款，對(duì)直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員依法給予處分。

“十三五”期間，我國(guó)加大資金投入和改革力度，建成了世界上規(guī)模最大的社會(huì)保障體系，基本醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋超過13億人，基本養(yǎng)老保險(xiǎn)覆蓋近10億人，讓人民群眾更多地分享到經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展成果。

我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋超過13億人

根據(jù)中研普華出版的《2021-2025年中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)行業(yè)競(jìng)爭(zhēng)分析及發(fā)展前景預(yù)測(cè)報(bào)告》顯示，“十三五”期間，我國(guó)基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人數(shù)達(dá)13.6億人，參保率穩(wěn)定在95%以上。人民群眾就醫(yī)負(fù)擔(dān)持續(xù)減輕，全民健康水平顯著提升，居民主要健康指標(biāo)總體上優(yōu)于中高收入國(guó)家的平均水平。

“十三五”期間，我國(guó)堅(jiān)持實(shí)施全民參保計(jì)劃，截至2020年底，全國(guó)基本養(yǎng)老、失業(yè)、工傷保險(xiǎn)參保人數(shù)分別達(dá)到9.99億人、2.17億人、2.68億人，均已完成“十三五”規(guī)劃目標(biāo)?；攫B(yǎng)老保險(xiǎn)參保率超過90%，基本實(shí)現(xiàn)法定人員全覆蓋，參保人數(shù)已占全球養(yǎng)老保障總?cè)藬?shù)的1/3，是世界上覆蓋人數(shù)最多的養(yǎng)老保險(xiǎn)制度。

“醫(yī)保改革和基本養(yǎng)老保險(xiǎn)制度建設(shè)取得了惠及全民的巨大成效?！敝袊?guó)人民大學(xué)教授、中國(guó)社會(huì)保障學(xué)會(huì)會(huì)長(zhǎng)鄭功成表示。

建立養(yǎng)老保險(xiǎn)基金中央調(diào)劑制度，提高基金使用效率;劃撥國(guó)有資本充實(shí)社保基金，夯實(shí)制度可持續(xù)運(yùn)行物質(zhì)基礎(chǔ)……“十三五”期間，社會(huì)保障制度建設(shè)持續(xù)推進(jìn)，目前所有省份均啟動(dòng)實(shí)施養(yǎng)老保險(xiǎn)基金省級(jí)統(tǒng)收統(tǒng)支;養(yǎng)老金不斷調(diào)整提高，惠及1.2億多退休人員;社保部門充分運(yùn)用互聯(lián)網(wǎng)、大數(shù)據(jù)等技術(shù)手段，“一號(hào)”申請(qǐng)、“一窗”受理、“一網(wǎng)”通辦日益普及，全國(guó)社會(huì)保障卡持卡人數(shù)達(dá)到13.35億人，社保服務(wù)更加便捷高效。

一、醫(yī)療保險(xiǎn)行業(yè)需求情況

1998年，中國(guó)政府頒布了《關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定》，開始在全國(guó)建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度。近幾年，中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)參保人數(shù)不斷增加，2013年參保人數(shù)僅57073萬人，2015年突破6億人，共計(jì)66582萬人，2017年突破11億人，共計(jì)117681萬人，同比增長(zhǎng)58.2%。

根據(jù)公報(bào)，2017年年末，全國(guó)參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)人數(shù)為117681萬人，比2016年年末增加43290萬人。其中，參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)人數(shù)30323萬人，比2016年年末增加791萬人;參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)人數(shù)為87359萬人，比2016年年末增加42499萬人。在參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)人數(shù)中，參保職工22288萬人，參保退休人員8034萬人，分別比2016年年末增加568萬人和223萬人。年末參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的農(nóng)民工人數(shù)為6225萬人，比2016年年末增加1399萬人。

2018年前11月全國(guó)基本醫(yī)療參保人數(shù)超2017年全年，共計(jì)121065萬人。

圖表：2015-2018年我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)參保人數(shù)

數(shù)據(jù)來源：人社部

二、醫(yī)療保險(xiǎn)行業(yè)市場(chǎng)規(guī)模

中國(guó)商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)市場(chǎng)自2010年以來飛速增長(zhǎng)，年均增幅高達(dá)近36%，截至2015年，市場(chǎng)規(guī)模已達(dá)到2410億元人民幣(367億美元)。重大疾病保險(xiǎn)(人壽保險(xiǎn)公司銷售的損失補(bǔ)償型產(chǎn)品)占據(jù)市場(chǎng)主導(dǎo)地位。重大疾病保險(xiǎn)的常見模式為：當(dāng)投保人被診斷為事先約定的一系列疾病中的任何一種時(shí)，將會(huì)獲得一筆一次性的補(bǔ)償款。此類保險(xiǎn)通常是壽險(xiǎn)的附加產(chǎn)品，易于設(shè)計(jì)和銷售，因而備受青睞。然而，重大疾病保險(xiǎn)的覆蓋范圍十分狹窄，僅包含預(yù)先定義的少數(shù)幾種病癥，如特定種類的癌癥等。其結(jié)構(gòu)也存在一定的局限性，如果投保人需要接受長(zhǎng)期治療，此類保險(xiǎn)無法為之提供持續(xù)的費(fèi)用補(bǔ)償。想要獲得此類保障，消費(fèi)者必須購(gòu)買更純粹的報(bào)銷型醫(yī)療保險(xiǎn)，無論被診斷為哪種疾病，均可獲得相應(yīng)的保障與賠付。

中國(guó)報(bào)銷型商業(yè)保險(xiǎn)的市場(chǎng)規(guī)模還很小。盡管中國(guó)各大壽險(xiǎn)公司紛紛推出重大疾病保險(xiǎn)，但提供報(bào)銷型醫(yī)療保險(xiǎn)的為數(shù)甚少。毋庸置疑，中國(guó)壽險(xiǎn)市場(chǎng)的盈利性遠(yuǎn)遠(yuǎn)勝過醫(yī)療保險(xiǎn)市場(chǎng)。每售出1元商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)(包括重大疾病保險(xiǎn)和報(bào)銷型醫(yī)療保險(xiǎn))，就能售出超過5元的人壽保險(xiǎn)。

報(bào)銷型醫(yī)療保險(xiǎn)市場(chǎng)在中國(guó)發(fā)展不足的原因有許多。例如，中國(guó)消費(fèi)者對(duì)此類產(chǎn)品的裨益缺乏認(rèn)知，保險(xiǎn)公司缺少?gòu)?qiáng)大的消費(fèi)者銷售渠道。此外，由于報(bào)銷型醫(yī)療保險(xiǎn)的覆蓋十分有限，銷售此類保險(xiǎn)的保險(xiǎn)公司很難和醫(yī)院以及其它或許能提供有關(guān)患者和治療結(jié)果數(shù)據(jù)的機(jī)構(gòu)達(dá)成緊密合作。這讓商業(yè)保險(xiǎn)公司無法很好地設(shè)計(jì)產(chǎn)品并為之定價(jià)，以及進(jìn)行賠付管理。這一局面所導(dǎo)致的結(jié)果之一，就是報(bào)銷型醫(yī)療保險(xiǎn)的賠付率極高且難以預(yù)測(cè)。在中國(guó)，只做報(bào)銷型產(chǎn)品的醫(yī)療保險(xiǎn)企業(yè)幾乎很少能盈利，導(dǎo)致了保險(xiǎn)公司沒有動(dòng)力進(jìn)一步開發(fā)報(bào)銷型產(chǎn)品，以及在這一領(lǐng)域內(nèi)繼續(xù)投資。

在中國(guó)，大多數(shù)報(bào)銷型醫(yī)療保險(xiǎn)的參保者均通過其工作單位，以團(tuán)體保險(xiǎn)的形式參保。在華經(jīng)營(yíng)的跨國(guó)企業(yè)通常會(huì)為其高管購(gòu)買高端報(bào)銷型醫(yī)療保險(xiǎn)，以便其前往私立醫(yī)院就診。但這些企業(yè)的中層管理者所能享受的保險(xiǎn)福利往往較為有限。例如，他們的保險(xiǎn)只涵蓋在公立醫(yī)院進(jìn)行的手術(shù)費(fèi)用。員工所享受的保險(xiǎn)福利還會(huì)因雇主的財(cái)力不同而有所差異，利潤(rùn)最豐厚的跨國(guó)企業(yè)往往會(huì)為其員工提供最慷慨優(yōu)厚的報(bào)銷型醫(yī)療保險(xiǎn)福利。

圖表：2015-2018年我國(guó)商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)行業(yè)市場(chǎng)規(guī)模

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