雙方就簡(jiǎn)女士是“意外身亡”還是病故各執(zhí)一詞。保險(xiǎn)公司認(rèn)為，女工所涉險(xiǎn)種為意外險(xiǎn)，但簡(jiǎn)女士是因?yàn)樽陨淼挚沽Φ拖?，被恙蟲(chóng)叮咬后急性傳染病才會(huì)死亡，因此屬于病故;而簡(jiǎn)女士家屬則堅(jiān)持，沒(méi)有被恙螨叮咬簡(jiǎn)女士就不會(huì)患病，正因?yàn)楸欢Ｒн@一意外才導(dǎo)致了簡(jiǎn)女士身亡。記者昨日從佛山中院了解到，該院對(duì)此案作出了終審判決，認(rèn)定保險(xiǎn)公司應(yīng)當(dāng)如約理賠。

事件：她遭蟲(chóng)叮身亡保險(xiǎn)公司拒賠

簡(jiǎn)女士是某物業(yè)投資管理公司的一名員工，平時(shí)從事綠化工作。2016年5月29日，簡(jiǎn)女士被恙蟲(chóng)叮咬，到醫(yī)院進(jìn)行治療。同年6月6日，簡(jiǎn)女士經(jīng)搶救無(wú)效死亡。從醫(yī)院出具的《死亡記錄》顯示：死亡原因?yàn)橹匕Y恙蟲(chóng)病。住院期間，簡(jiǎn)女士實(shí)際支出醫(yī)療費(fèi)用共67357.6元。

簡(jiǎn)女士死亡后，其丈夫馮先生聽(tīng)說(shuō)簡(jiǎn)女士所在的公司為簡(jiǎn)女士購(gòu)買(mǎi)了3項(xiàng)保險(xiǎn)：保額為20萬(wàn)元的團(tuán)體意外傷害保險(xiǎn)，保額為5萬(wàn)元的意外傷害團(tuán)體醫(yī)療保險(xiǎn)，補(bǔ)貼標(biāo)準(zhǔn)50元/日的意外傷害住院補(bǔ)貼團(tuán)體醫(yī)療保險(xiǎn)。

而根據(jù)保險(xiǎn)協(xié)議，被保險(xiǎn)人遭受意外傷害事故，并直接導(dǎo)致被保險(xiǎn)人在事故發(fā)生之日起180日內(nèi)身故，保險(xiǎn)公司就應(yīng)賠償意外身故保險(xiǎn)金。

2016年6月17日，馮先生及子女向保險(xiǎn)公司申請(qǐng)理賠，沒(méi)想到保險(xiǎn)公司方面給出的說(shuō)法是：簡(jiǎn)女士的死亡不屬于保險(xiǎn)責(zé)任事故，作出了拒賠處理。

無(wú)奈之下，馮先生及其子女將保險(xiǎn)公司告上了法庭。2016年10月27日，禪城區(qū)法院作出一審判決，認(rèn)定簡(jiǎn)女士在保險(xiǎn)合同期間內(nèi)感染恙蟲(chóng)病，屬于意外事件，保險(xiǎn)公司應(yīng)進(jìn)行賠償，判令保險(xiǎn)公司支付保險(xiǎn)賠償款共計(jì)25.04萬(wàn)元。

焦點(diǎn):恙蟲(chóng)病究竟是否“意外”?

保險(xiǎn)公司：自身抵抗力低并非“意外”

保險(xiǎn)公司不服一審判決，提出上訴。其指出，根據(jù)保險(xiǎn)條款約定，意外身故保險(xiǎn)金必須在被保險(xiǎn)人發(fā)生“意外傷害”事故180日內(nèi)身故，才能賠付。條款對(duì)“意外傷害”，也有明確規(guī)定：“意外傷害指遭受外來(lái)的、突發(fā)的、非本意的、非疾病的客觀事件直接致使身體受到傷害。”

首先，每年被恙蟲(chóng)叮咬的人群眾多，但被恙蟲(chóng)叮咬身故的案例僅萬(wàn)分之一。正是因?yàn)楹?jiǎn)女士患有基礎(chǔ)性疾病(高血壓)、自身免疫力低并被攜帶恙蟲(chóng)立克次體(一種微生物)的恙螨叮咬，最終感染恙蟲(chóng)病身故。因此，被恙蟲(chóng)叮咬是簡(jiǎn)女士身故的必要條件，但是非充分條件，因此不符合意外傷害定義中“直接導(dǎo)致”的要件。

其次，簡(jiǎn)女士因恙蟲(chóng)病身故，在醫(yī)學(xué)分類上歸屬于急性傳染病，屬于因疾病身故，不符合意外傷害“非疾病的”要件。

女士家屬：這是病起恙蟲(chóng)叮咬的“意外”

馮先生及其子女的律師表示，簡(jiǎn)女士死亡前從事綠化工作，該工作環(huán)境的確存在恙螨的可能。恙蟲(chóng)病潛伏期為4~21天，一般為10~14天，起病急?？梢哉J(rèn)定，簡(jiǎn)女士是在保險(xiǎn)合同期內(nèi)感染恙蟲(chóng)病的。

佛山市第一人民醫(yī)院出具的病歷及診斷證明，已經(jīng)證實(shí)了簡(jiǎn)女士是因恙螨叮咬這一意外事件直接導(dǎo)致?lián)尵葻o(wú)效死亡。如果不發(fā)生被恙螨叮咬這一意外事件，人體自身不會(huì)患恙蟲(chóng)病。簡(jiǎn)女士被恙螨叮咬是屬于外來(lái)的、突發(fā)的、非本意、非疾病的客觀事件，該事件直接導(dǎo)致簡(jiǎn)女士感染了重癥恙蟲(chóng)病而死亡，與簡(jiǎn)女士的死亡具有直接的因果關(guān)系。保險(xiǎn)公司的主張，純屬是為了推卸責(zé)任。

終審：未明確約定下 恙蟲(chóng)病應(yīng)屬意外傷害

佛山中院經(jīng)審理后認(rèn)為，雙方在二審中的爭(zhēng)議焦點(diǎn)為簡(jiǎn)女士因恙蟲(chóng)病身故是否屬于意外傷害保險(xiǎn)的責(zé)任賠償范圍。

根據(jù)法院查明的事實(shí)，被保險(xiǎn)人簡(jiǎn)女士在涉案保險(xiǎn)合同期間內(nèi)因感染恙蟲(chóng)病而死亡，其感染恙蟲(chóng)病的原因?yàn)槭艿巾︱亩Ｒ?，這種叮咬明顯屬于外來(lái)的、突發(fā)的及非本意的客觀事件導(dǎo)致。此外，因恙螨的叮咬而引起的恙蟲(chóng)病亦非簡(jiǎn)女士自身疾病，故恙蟲(chóng)病符合意外傷害中非疾病的條件要求。因此，在涉案保險(xiǎn)合同未明確約定恙蟲(chóng)病身故不屬于意外傷害身故情形的情況下，保險(xiǎn)公司應(yīng)承擔(dān)保險(xiǎn)賠償責(zé)任。

據(jù)此，法院作出終審判決，駁回保險(xiǎn)公司的上訴，維持原判。

法官說(shuō)法：是否“意外”應(yīng)綜合考慮

因恙蟲(chóng)或者其他一些有毒生物叮咬，而導(dǎo)致人身傷害事故的話，能否定義為意外傷害?

審理該案的法官稱，意外險(xiǎn)對(duì)于意外傷害的核定有四項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)：外來(lái)的、突發(fā)的、非本意的和非疾病的。實(shí)際上，對(duì)意外傷害的分歧可參照法律關(guān)于格式條款的規(guī)定處理。

保險(xiǎn)合同的條款多屬于格式條款，在當(dāng)事人對(duì)意外傷害的理解產(chǎn)生分歧時(shí)，根據(jù)法律規(guī)定，保險(xiǎn)公司此時(shí)對(duì)“意外傷害”的解釋并不能作為判斷事件性質(zhì)的唯一依據(jù)，而應(yīng)結(jié)合合同的其他條款與案件事實(shí)，從保護(hù)被保險(xiǎn)人的合法利益角度出發(fā)綜合考慮。