無論最終的明晰之前還有多少重喧囂，理清幾年來醫(yī)改的進(jìn)程，梳理各個(gè)方案的異同，都將有助于我們更加理性地思考未來

    近日，隨著北京師范大學(xué)醫(yī)改課題組加入醫(yī)改備選方案的隊(duì)伍，第7套醫(yī)改方案產(chǎn)生。    

    與此同時(shí)，北京大學(xué)醫(yī)改課題組(7套備選方案之一)內(nèi)部出現(xiàn)了意見分歧，第8套備選方案或可產(chǎn)生。

    而就在大家把目光投向這兩個(gè)方案之際，人民大學(xué)的第9套醫(yī)改備選方案卻在無聲無息中基本完成，等待著以高強(qiáng)部長為首的小組的考察。

    從年初的6套方案，到現(xiàn)在的9套方案，我們已經(jīng)無法知道，會(huì)不會(huì)還有其他的醫(yī)改備選方案出臺(tái)。

    講述的起點(diǎn)

    在不同人的敘述中，他們講述近幾年來醫(yī)改歷程的起點(diǎn)不盡相同。

    對(duì)于2004年從美國回到國內(nèi)的北京大學(xué)助理教授張煒來說，他的回顧這段歷史的起點(diǎn)是2005年國務(wù)院發(fā)展研究中心發(fā)布醫(yī)療改革不成功的報(bào)告。

    “我對(duì)這一事件印象深，并不是因?yàn)閳?bào)告本身所陳述的結(jié)果，這已經(jīng)是一個(gè)大家知道的事實(shí)，而是它發(fā)生以后所形成的機(jī)會(huì)窗口。很多公共事件被關(guān)注時(shí)間往往很短，但這件事，政府部門沉默，專家沉默，似乎想讓它靜靜地過去，但它卻一直沒有過去，公眾一直在談�！睆垷樔缡钦f道。民意最后變成了我們最高領(lǐng)導(dǎo)人清晰的政治承諾、政治意愿—要進(jìn)行醫(yī)療服務(wù)改革�！耙郧白罡邔訉�(duì)醫(yī)療改革的關(guān)注比較少。在中國的政治現(xiàn)實(shí)下，只要承諾，就會(huì)優(yōu)先�！睆垷樥f道，“目前醫(yī)改方案緊鑼密鼓地制定正是這一意愿的直接延續(xù)�！�

    而對(duì)于北大的另一位專家孫東東來說，他的敘述起點(diǎn)卻更多地是2003年的SARS�！澳壳暗尼t(yī)改意愿，國家對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生的重視，更多的是SARS用幾百人的鮮血換來的�！睂O東東說道，“SARS讓大家開始真正地反思，我們的醫(yī)療衛(wèi)生體系到底存在著什么樣的缺陷，要不在這之前，大家雖然也討論，但卻沒有一種迫切的感覺�！�

    對(duì)于這一起點(diǎn)的追溯其實(shí)很難有一個(gè)盡頭，對(duì)于許多長期研究我國醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的專家來說，他們講述的起點(diǎn)則可能是1996年12月9日，中共中央、國務(wù)院首次召開全國衛(wèi)生工作會(huì)議，發(fā)布了《中共中央國務(wù)院關(guān)于衛(wèi)生改革與發(fā)展的決定》。

    這個(gè)改革，主要包括城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)和藥品生產(chǎn)流通體制三個(gè)內(nèi)容，衛(wèi)生界人士俗稱其為“三項(xiàng)改革”。然而，這項(xiàng)改革從一開始就時(shí)運(yùn)不濟(jì)，屢次中止—1998年的大洪水，2003年非典來襲，接下來又是禽流感，一直到現(xiàn)在，沒有一項(xiàng)內(nèi)容真正貫徹到位。高強(qiáng)在接受采訪時(shí)曾這樣評(píng)價(jià)到，“誰也沒有說過三項(xiàng)改革是市場化的改革。這個(gè)改革的方向沒有一點(diǎn)問題，只是沒有落實(shí)到位。”

    目標(biāo)未明前的社區(qū)探索

    在2005年的反思展開之后，到2006年初，權(quán)威部門似乎一直處于一種失語狀態(tài)，在這樣的沉默之下，各地的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的大力建設(shè)似乎成為了醫(yī)改的“探路先鋒”。

    2006年初，在醫(yī)改方向不明的情形下，“大力發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)”作為一個(gè)鮮明的口號(hào)，被官方高調(diào)提出，并在各種場合反復(fù)提及。社區(qū)醫(yī)療成為城市醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的突破口，衛(wèi)生部各級(jí)官員逢場合必講其重要性。衛(wèi)生部部長高強(qiáng)在去年兩會(huì)上被各路媒體圍追堵截中，透露了他對(duì)社區(qū)衛(wèi)生改革的思路，這一思路在2006年一年的時(shí)間里被逐步貫徹和實(shí)施。一些地方社區(qū)醫(yī)院開始試點(diǎn)收支兩條線、藥品零差價(jià)，大醫(yī)院建立雙向轉(zhuǎn)診制度。目前，全國已經(jīng)建成5000家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、18萬個(gè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站。

    “提出大力發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)，是因?yàn)檫@個(gè)問題我們看得比較清楚。醫(yī)院的問題比較難，可以先解決社區(qū)嘛，這個(gè)投入可以逐步來，而且做實(shí)基礎(chǔ)總不會(huì)錯(cuò)�！毙l(wèi)生部前副部長朱慶生如是說道。而在農(nóng)村，新農(nóng)合繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)提高，去年政府財(cái)政補(bǔ)助由20元提高到40元，比2005年翻了一番，惠及全國4.1億農(nóng)民。這其實(shí)也是一項(xiàng)做實(shí)基礎(chǔ)的工作。事實(shí)上，在國家的醫(yī)改大旗尚未樹起之前，北京、廣州等地已經(jīng)在進(jìn)行大膽的改革嘗試。但由于全國的方針并未明確，各地還只是摸著石頭過河。廣東省衛(wèi)生廳副廳長廖新波去年底在北京接受媒體采訪時(shí)指出，雖然廣東的醫(yī)改步伐快一點(diǎn)，但大多數(shù)人仍然認(rèn)為“看病貴看病難”，最關(guān)鍵的問題就是方向還不是很明確。北京市主管衛(wèi)生的副市長丁向陽也曾經(jīng)在一次會(huì)議上說，醫(yī)療衛(wèi)生體制改革，既要治標(biāo)，又要治本，目前我們只能先治標(biāo)。

    民意影響下的政治意愿

    經(jīng)過2005年國務(wù)院發(fā)展研究中心醫(yī)改不成功報(bào)告的發(fā)布之后，無論是贊同也好，不贊同也罷，對(duì)我國此前醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的反思就不可遏止。

    在張煒看來，在我國的公共政策制定歷史上，民意對(duì)公共政策的驅(qū)動(dòng)，醫(yī)改是一個(gè)比較明顯的體現(xiàn)。

    當(dāng)時(shí)間剛進(jìn)入2006年的時(shí)候，一切都還看似平靜，各地雖然都有不斷探索的新舉措，然而卻沒有來自中央或權(quán)威部門的醫(yī)改聲音。沉默并沒有持續(xù)多久。到2006年10月，中央高層關(guān)于醫(yī)改的政治意愿就充分地表達(dá)了出來。中央高層為醫(yī)改定調(diào)，強(qiáng)調(diào)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的公益性，統(tǒng)一了爭論多時(shí)的醫(yī)改方向之爭。

    “建設(shè)覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本衛(wèi)生保健制度，健全醫(yī)療保障制度，建立國家基本藥物制度和規(guī)范公立醫(yī)院管理。”2006年10月，十六屆六中全會(huì)召開，中央以最高會(huì)議決議的方式，明確醫(yī)改的方向。這個(gè)方向的提出，在中國衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展過程中尚屬首次。

    許多關(guān)注醫(yī)改的人都注意到，就在十六屆六中全會(huì)召開后不久，2006年10月23日，胡錦濤組織中央政治局第35次集體學(xué)習(xí)，北京大學(xué)中國經(jīng)濟(jì)研究中心副主任李玲教授被邀請進(jìn)中南海，介紹了國外的醫(yī)改經(jīng)驗(yàn)和我國衛(wèi)生事業(yè)的關(guān)系。學(xué)習(xí)會(huì)上，胡錦濤發(fā)表重要講話，再次強(qiáng)調(diào)醫(yī)改方向。在2006年末召開的中央經(jīng)濟(jì)工作會(huì)議上，胡錦濤又再次強(qiáng)調(diào)公共醫(yī)療衛(wèi)生的公益性質(zhì)。

    “中央提出建設(shè)覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本衛(wèi)生保健制度，就是給人民一個(gè)明確的承諾。在公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療領(lǐng)域，政府要承擔(dān)責(zé)任，要投錢，要讓人民平等地享受基本衛(wèi)生保健�！币晃粚＜曳治稣f，這是2006年醫(yī)改的一個(gè)最大動(dòng)作和進(jìn)展。

    從意愿到方案

    意愿的改變是從0到1，但制定政策卻是一個(gè)艱難的過程。

    “醫(yī)改很難，很復(fù)雜�！边@幾乎是每一個(gè)接受記者采訪的專家和政府官員必然提到的一句話。然而老百姓“看病難看病貴”的呼聲越來越高，醫(yī)改方案只有盡快出臺(tái)才符合公眾的期望。

    在這樣的矛盾下，結(jié)合各方力量共同完成醫(yī)改方案成為了必然的選擇。

    于是，2006年，以衛(wèi)生部為首聯(lián)手10部委抽調(diào)精兵組成醫(yī)改協(xié)調(diào)小組，建立協(xié)調(diào)機(jī)制，統(tǒng)籌各方意見，著手設(shè)計(jì)新醫(yī)改方案。

    11部委組成的醫(yī)改協(xié)調(diào)小組分成4個(gè)組進(jìn)行工作，分別為醫(yī)療保險(xiǎn)、醫(yī)療服務(wù)、藥品和籌資。醫(yī)療保險(xiǎn)由勞動(dòng)保障部牽頭，醫(yī)療服務(wù)由衛(wèi)生部牽頭，藥品由衛(wèi)生部牽頭，籌資則由財(cái)政部牽頭。目前4個(gè)分報(bào)告都已經(jīng)完成，總報(bào)告正在擬定中。

    新醫(yī)改方案的制定顯示了空前的公共性和廣泛性，醫(yī)改小組通過各種途徑，廣納民間學(xué)者意見，聽取不同聲音。2006年9月27日，醫(yī)改協(xié)調(diào)小組牽頭單位之一、國家發(fā)改委在其官方網(wǎng)站開辟專欄，請社會(huì)各界為醫(yī)改建言。

    10月23日，北京泰山飯店，衛(wèi)生部9大醫(yī)改課題全國招標(biāo)。招標(biāo)的9個(gè)課題是衛(wèi)生部和英國國際發(fā)展部以及世界衛(wèi)生組織的一個(gè)合作項(xiàng)目，由衛(wèi)生部社會(huì)發(fā)展司具體操作。

    這個(gè)合作項(xiàng)目為期3年，每年都會(huì)啟動(dòng)七八個(gè)課題，首批課題正好趕上衛(wèi)生部擬定醫(yī)改方案，因此將直接為醫(yī)改新方案提供參考。由于要趕進(jìn)度，招標(biāo)只用了10天左右，整個(gè)課題也只給了專家們四五個(gè)月的時(shí)間。招標(biāo)的課題，基本上都是圍繞中央提出的建立覆蓋全民的基本衛(wèi)生保健制度做的，包括基本衛(wèi)生服務(wù)保障的可行性、籌資模式、供給方式、支付方式、用藥保障和貧困救助等方面。目前各個(gè)課題都已基本完成，正在由衛(wèi)生部驗(yàn)收。

    六大備選方案浮出水面

    雖然中央表態(tài)了，醫(yī)改協(xié)調(diào)領(lǐng)導(dǎo)小組成立了，但多年來在人們的感覺中，所謂醫(yī)改方案的出臺(tái)都是一推再推，大家都沒有預(yù)料到，速度推進(jìn)得這么快。

    在2007年年初的全國衛(wèi)生工作會(huì)議上，衛(wèi)生部長高強(qiáng)對(duì)未來的醫(yī)療體制給出了一個(gè)基本圖景—基本衛(wèi)生保健制度、醫(yī)療保障體系、國家基本藥物制度和公立醫(yī)院管理制度四大內(nèi)容，核心是覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本衛(wèi)生保健制度。

    一石激起千層浪。高強(qiáng)部長描繪的圖景被視為衛(wèi)生部主導(dǎo)制訂的醫(yī)改新方案初稿，其思路借鑒北京大學(xué)中國經(jīng)濟(jì)研究中心副主任李玲教授的主張，“政府主導(dǎo)”是其思路核心，即政府投錢給公立醫(yī)院，維護(hù)其公益性，政府免費(fèi)或部分免費(fèi)提供公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療服務(wù)。

    高強(qiáng)部長的語音未落，各方就開始紛紛解讀起他的報(bào)告，質(zhì)疑者有之，贊同者有之。

    然而，這一解讀持續(xù)的時(shí)間并不久。在緊接著的全國政協(xié)十屆五次會(huì)議提案辦理情況通報(bào)會(huì)上，衛(wèi)生部副部長陳嘯宏透露，有關(guān)部門平行地委托了6個(gè)機(jī)構(gòu)提出中國衛(wèi)生改革與發(fā)展的方案，屆時(shí)醫(yī)療體制改革將會(huì)有6個(gè)方案備選。

    6個(gè)備選方案報(bào)告將于4月底匯總上交到醫(yī)改協(xié)調(diào)小組手中。這一消息迅速吸引了公眾的目光，說了多年的醫(yī)改方案，似乎終于能看到影子了—雖然只是備選。

    為醫(yī)改提供備選方案的6家研究機(jī)構(gòu)分別是政府背景的國務(wù)院發(fā)展研究中心，兩所高校—北京大學(xué)、復(fù)旦大學(xué)，同時(shí)包括三家海外獨(dú)立機(jī)構(gòu)—世界銀行、世界衛(wèi)生組織，以及知名的國際咨詢機(jī)構(gòu)麥肯錫。

    “在這個(gè)風(fēng)口浪尖上，讓中立的機(jī)構(gòu)先來提供備選方案，一是可以集思廣益，二是有把自己先置身于外的意圖，這樣醫(yī)改協(xié)調(diào)小組承受的關(guān)注度和壓力就會(huì)低一些�！睆垷樥f道。

    備選方案6+N

    就在人們靜待著6個(gè)備選方案的過程中，事情又發(fā)生了不小的變化。

    3月31日，隨著一紙協(xié)議書送達(dá)北京師范大學(xué)相關(guān)課題組，中國新醫(yī)改的備選方案增加到了7套。一套將由北師大制定的方案又?jǐn)D進(jìn)了原本6名“選手”競逐的跑道中。據(jù)悉，本套方案將于5月20日前出臺(tái)，比原本6套方案的提交時(shí)間晚了20天。

    北京師范大學(xué)某課題組是與國家醫(yī)改協(xié)調(diào)小組的組長單位發(fā)改委和衛(wèi)生部共同簽署的協(xié)議，成為第7套醫(yī)改方案的獨(dú)立提交機(jī)構(gòu)的。

    隨著北京師范大學(xué)醫(yī)改課題組加入醫(yī)改備選方案的隊(duì)伍，產(chǎn)生了第7套醫(yī)改方案。而與此同時(shí)，北京大學(xué)醫(yī)改課題組內(nèi)部出現(xiàn)了意見分歧。

    北京大學(xué)中國經(jīng)濟(jì)研究中心副主任李玲是“政府主導(dǎo)”醫(yī)改思路的主要支持者，而北大醫(yī)改課題組內(nèi)部持不同意見的研究者，也已經(jīng)得到相關(guān)政府部門的支持，屆時(shí)可能“分裂”出北大課題組，拿出另一個(gè)不同版本的北大方案。這樣，醫(yī)改可能產(chǎn)生第8套備選方案。

    其實(shí)在北大內(nèi)部，關(guān)于醫(yī)改的意見就一直難以統(tǒng)一�！氨贝蟮挠^點(diǎn)多了去了，李玲她也沒有在北大廣泛地征求意見，并不能代表北大，外界說是北大的方案,其實(shí)只是北大個(gè)別人做的一個(gè)方案，不能代表北大的意見�！北贝筢t(yī)學(xué)部的一位教授這樣說道。

    而到4月底，中國人民大學(xué)似乎也卷進(jìn)了醫(yī)改備選方案的旋渦中，第9套備選方案似乎又在浮出水面。據(jù)人民大學(xué)的一位專家透露，人民大學(xué)早就在做著醫(yī)改的備選方案，只是一直比較低調(diào)，所以并不為外界所知。

    據(jù)悉，4月底，以衛(wèi)生部高強(qiáng)部長為首的小組，就專門到人民大學(xué)去聽取了專家對(duì)方案的介紹。北師大版醫(yī)改方案和可能出爐的第8套醫(yī)改方案，核心思路都指向了“購買醫(yī)療服務(wù)”的“市場化”方向。

    一位衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)研究專家認(rèn)為，在醫(yī)療改革方案即將確定的前夕，新的備選方案的突然出現(xiàn)，其背景耐人尋味。

    “前6家獨(dú)立機(jī)構(gòu)中，世界衛(wèi)生組織、世界銀行和麥肯錫的具體思路尚在形成中，目前還不明朗。另外3家思路似乎相近，這有些不尋常。所以，在醫(yī)改方案交卷前夕，有關(guān)部門緊急增加第7家獨(dú)立機(jī)構(gòu)，是想‘稀釋’過于‘扎堆’的醫(yī)改思路。”他說。據(jù)專家透露，國務(wù)院發(fā)展研究中心、北京大學(xué)以及復(fù)旦大學(xué)3家思路相近的獨(dú)立機(jī)構(gòu)與北師大在“醫(yī)�；I資必須由政府主導(dǎo)”的問題上具有共識(shí)，但在其他方面則分歧頗大。例如，3家機(jī)構(gòu)都明確主張政府必須堅(jiān)持對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的主導(dǎo)地位，拒絕醫(yī)療領(lǐng)域的市場化和民營化，建立基本衛(wèi)生保健實(shí)行公費(fèi)醫(yī)療制度而非全民醫(yī)保制度，不同意建立醫(yī)療服務(wù)的購買機(jī)制，堅(jiān)持對(duì)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行“收支兩條線”等。

    “去年國家高層領(lǐng)導(dǎo)在東北視察時(shí)提出醫(yī)改5大原則，并沒有提到政府主導(dǎo)。”一位業(yè)內(nèi)人士指出，“說明高層已注意到了各方意見不同�！�

    據(jù)有關(guān)人士透露，新醫(yī)改方案最終會(huì)“整合”各種意見，于6月公示。屆時(shí)會(huì)引發(fā)更大范圍的醫(yī)改爭論，相關(guān)部委會(huì)或明或暗地加入到這場醫(yī)改爭奪戰(zhàn)中。

    “多個(gè)備選方案，當(dāng)多方利益集團(tuán)爭執(zhí)陷入僵局的時(shí)候，誰都不好直接說話，請獨(dú)立的第三方來說話，每個(gè)人都能從中找到適合自己的語言，就減少了自己的風(fēng)險(xiǎn)。”張煒說道，“其實(shí)應(yīng)該組建一個(gè)核心團(tuán)隊(duì)來做更好。世界上最好的人結(jié)合在一起，都未必能做得好這個(gè)方案，而且備選方案出來之后是什么結(jié)果，肯定又是提供新的爭執(zhí)點(diǎn)�！�

    還有多少備選方案會(huì)浮出水面？或許這個(gè)問題并不重要了。

• · 重慶將打造國家級(jí)中藥現(xiàn)代化科技產(chǎn)業(yè)基地
• · 江蘇5年淘汰178家醫(yī)藥企業(yè)
• · 2007年4月188種中成藥價(jià)最大降幅達(dá)52%
• · 醫(yī)藥行業(yè)效益持續(xù)回升仍很困難
• · 中國將加大對(duì)生物醫(yī)藥投資
• · 醫(yī)藥企業(yè)自主創(chuàng)新能力明顯不足

• · 我國將在中醫(yī)院推廣使用小包裝中藥飲片
• · 我國嚴(yán)厲打擊進(jìn)出口假劣藥品行為
• · 我國社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系聯(lián)系市增加至36個(gè)
• · 我國醫(yī)院診療設(shè)備出口保持高增速
• · 東海證券:醫(yī)藥行業(yè)短期內(nèi)上漲空間有限
• · 我國醫(yī)療器械標(biāo)準(zhǔn)體系不斷完善

• ·2008年1-8月山東醫(yī)藥制造業(yè)主要經(jīng)濟(jì)指標(biāo)
• ·2008年1-8月江蘇醫(yī)藥制造業(yè)主要經(jīng)濟(jì)指標(biāo)
• ·2008年1-8月河南醫(yī)藥制造業(yè)主要經(jīng)濟(jì)指標(biāo)
• ·2008年1-8月湖北醫(yī)藥制造業(yè)主要經(jīng)濟(jì)指標(biāo)
• ·2008年1-8月湖南醫(yī)藥制造業(yè)主要經(jīng)濟(jì)指標(biāo)
• ·2008年1-8月廣東醫(yī)藥制造業(yè)主要經(jīng)濟(jì)指標(biāo)