城鎮(zhèn)醫(yī)療保險制度改革實施已近10年，隨著原來公費醫(yī)療和勞保醫(yī)療制度中醫(yī)療待遇較好的人群與其他人群在參加醫(yī)療保險后醫(yī)保待遇差距的縮小，這些人群產(chǎn)生對舊體制的眷戀情緒，感到今不如昔；部分對改革期望較高的人群，看到參保后個人負擔(dān)仍然較重，也對改革由歡迎轉(zhuǎn)為失望；而少數(shù)困難企業(yè)職工，尤其是退休人員因自身無力參保，又得不到政府或其他來源的資助，更是對改革產(chǎn)生了絕望。而且，由于原來舊制度下的各種矛盾以及在改革啟動實施階段尚未觸及的深層次矛盾到目前都暴露出來了，改革進程中受歷史條件限制產(chǎn)生的一些矛盾也以新的形式出現(xiàn)了。改革成本加大，難以一時取得明顯效果。在這種情況下要實現(xiàn)醫(yī)療保障的和諧，必須轉(zhuǎn)變傳統(tǒng)觀念、重構(gòu)醫(yī)保制度。

　　A　實現(xiàn)醫(yī)保和諧必須轉(zhuǎn)變?nèi)齻�觀念

　　從只有勞動者才能享有醫(yī)療保險的觀念轉(zhuǎn)變?yōu)槿巳讼碛嗅t(yī)療保險的觀念。按照傳統(tǒng)社會保險理論，社會醫(yī)療保險是指國家通過立法，使勞動者在因患病喪失勞動能力或中斷就業(yè)時，能夠從社會（國家）獲得物資幫助的一種社會保障制度。可見，按這種理論，享受社會醫(yī)療保險待遇的前提，是必須履行了勞動義務(wù)。但是，從社會保險的發(fā)展歷史看，許多國家的社會保險不僅僅是限于給勞動者享受的，也給予了那些不是勞動者的成員和不參加經(jīng)濟活動的人，當然，前提是享受者必須盡繳費義務(wù)，不管資金來源如何。依據(jù)這一判斷，從制度上將每個人納入基本醫(yī)療保險范圍也是社會醫(yī)療保險的應(yīng)有之義。從國際上看，醫(yī)療保險覆蓋面的擴大，是一個從職工到其他從業(yè)人員到全體居民的漸進過程。

　　從我國的現(xiàn)實情況看，人人享有基本醫(yī)療保障，是構(gòu)建社會主義和諧社會的內(nèi)在要求。建立社會主義和諧社會，就要堅持以人為本，注重社會公平，使全體人民共享改革發(fā)展成果。醫(yī)療保障只有實現(xiàn)廣覆蓋，才能體現(xiàn)公平，才能實現(xiàn)共享。

　　從要求單純延長個人生命的觀念轉(zhuǎn)變?yōu)楸Ｕ洗蠖鄶?shù)人基本醫(yī)療需求的觀念。從法律層面講，延長生命是每個人的基本權(quán)利。從道德層面講，社會有幫助每個人延續(xù)生命的義務(wù)。因此，當少數(shù)參保人員患了不治之癥，依靠現(xiàn)有醫(yī)療技術(shù)水平和衛(wèi)生資源條件不能使他們恢復(fù)健康，或者只能依靠昂貴的藥物和醫(yī)療技術(shù)手段來延長生命時，就會出現(xiàn)參保人或其家屬要求用醫(yī)保資源來滿足個人延續(xù)生命的愿望與醫(yī)保基金有限的矛盾。

　　正確的醫(yī)保理念應(yīng)該是運用有限的醫(yī)療保險資源來保障大多數(shù)參保人的健康利益。至于延長個人生命和阻止個別人死亡的愿望，只能隨著社會經(jīng)濟和醫(yī)療保險事業(yè)的發(fā)展，通過個人、基金和救助相結(jié)合以及參加商業(yè)醫(yī)療保險等辦法來解決。

　　從要求醫(yī)療保險承擔(dān)無限責(zé)任的觀念轉(zhuǎn)變?yōu)槌袚?dān)有限責(zé)任的觀念。許多人認為，參加醫(yī)療保險后，醫(yī)療保險基金就應(yīng)該承擔(dān)個人醫(yī)療消費的全部或絕大部分。這種要求醫(yī)療保險承擔(dān)無限責(zé)任的觀念，沒有考慮社會醫(yī)療保險保障基本醫(yī)療需求的原則，也沒有考慮到醫(yī)療保險權(quán)利與義務(wù)相對應(yīng)的關(guān)系，它只會使新的醫(yī)療保險制度重返公費、勞保醫(yī)療制度的老路，最終將改革引向死胡同。

　　醫(yī)療保險承擔(dān)有限責(zé)任，就是以有限的醫(yī)療保險基金和衛(wèi)生資源條件為人們提供適度的基本醫(yī)療。這種觀念堅持權(quán)利與義務(wù)相對應(yīng)的原則，強調(diào)了參保人要對醫(yī)療消費承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任，明確了參保人履行義務(wù)與享受權(quán)利的責(zé)任范圍，使醫(yī)療保險制度建立在一種可以預(yù)見的良性運行軌道上。

　　B 現(xiàn)行醫(yī)保制度仍存在較明顯缺陷

　　城鎮(zhèn)醫(yī)療保險制度改革實施以來，已經(jīng)成功實現(xiàn)了公費勞保醫(yī)療制度向城鎮(zhèn)醫(yī)療保險制度的平穩(wěn)轉(zhuǎn)軌，從只有公有制單位職工享受的保障向不分所有制的所有單位的全部職工覆蓋，形成了具有中國特色的社會醫(yī)療保險制度雛形，初步構(gòu)建了多層次醫(yī)療保障體系，有效遏制了醫(yī)療費用的不合理增長。許多長期沒有醫(yī)療保障的企業(yè)職工和離退休人員終于有了保障，基本實現(xiàn)了社會保險的初衷———以保障低收入者為首要目標，受到廣大低收入者的歡迎。因此，改革方向是基本正確的，改革實踐是基本成功的。

　　盡管如此，現(xiàn)行醫(yī)療保險制度仍存在較明顯的缺陷。

　　覆蓋范圍有限�，F(xiàn)行制度覆蓋的主要是城鎮(zhèn)各類從業(yè)人員。城鎮(zhèn)各類非從業(yè)人員，包括未成年人、大中專學(xué)生、沒有參保的老年人及無業(yè)人員就不在制度考慮范圍。在一部分人有醫(yī)療保障而另一部分人沒有醫(yī)療保障的情況下，體制外人群侵蝕體制內(nèi)人群的醫(yī)療資源現(xiàn)象也就不可避免發(fā)生。即使是制度覆蓋的人群，如困難企業(yè)職工，有相當一部分由于繳不起費，也仍然不能參保。財政沒有像對養(yǎng)老保險那樣，對醫(yī)療保險做出兜底安排，這意味著醫(yī)療保險基金必須自求平衡，一旦出現(xiàn)收不抵支，參保職工的權(quán)益就難以保障。因此，制度的公平性受到嚴重挑戰(zhàn)。

　　醫(yī)藥改革不配套，過于強調(diào)需方控制，對醫(yī)療服務(wù)提供方的約束明顯乏力。雖然現(xiàn)行制度通過個人賬戶、起付線、共付段、封頂線以及三個目錄、兩個定點對醫(yī)療服務(wù)享受者（需方）進行了嚴格的約束，但是，對醫(yī)療保險提供方并沒有形成有效的約束。由于參保病人占醫(yī)院病人比重偏低以及信息不對稱和供方在地域上的自然壟斷，在醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)療機構(gòu)之間的談判中，后者往往處于有利地位。

　　個人賬戶的設(shè)計未能達到預(yù)期目標。引入個人賬戶一是想提高個人的醫(yī)療費用意識，控制參保人眼前的醫(yī)療消費行為，二是為了實現(xiàn)長遠的積累目的。但是，實際工作中，這兩個目的都難以達到。因為個人的醫(yī)療服務(wù)需求是隨機的，不可能先積累后消費，引入個人賬戶并不符合醫(yī)療需求規(guī)律。盡管個別國家，如新加坡，引入了個人賬戶，但新加坡多年來物價和醫(yī)療費用上漲率一直較低，政府還給予基金保值增值。為了防止參保者過早用完醫(yī)療賬戶，新加坡還規(guī)定了提取賬戶資金的單日住院限額和單項手術(shù)限額。而我國卻沒有相應(yīng)的規(guī)定。因此，賬戶持有人存在著提前支取個人賬戶的傾向，增大了個人賬戶的管理成本。

　　 C 重構(gòu)面向全體城鎮(zhèn)居民的醫(yī)療保障制度

　　一是在制度設(shè)計上做到參保對象的無縫覆蓋。制度公平是實現(xiàn)社會公平的基本保證。在城鎮(zhèn)就業(yè)人員和農(nóng)村居民的醫(yī)療保障都有制度安排的情況下，城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險制度就要明確將城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度覆蓋范圍以外的城鎮(zhèn)戶籍居民，包括未成年人（未滿18周歲的居民以及18周歲以上的中學(xué)生）、大中專學(xué)校及技工學(xué)校無工資收入全日制在校學(xué)生、18周歲及以上無業(yè)居民、征地后轉(zhuǎn)為城鎮(zhèn)戶籍的被征地農(nóng)民等都納入進來，從而實現(xiàn)所有人群醫(yī)療保障制度上的無縫銜接。

　　二是在籌資機制上做到籌資的多元性。隨著醫(yī)療保障制度向城鎮(zhèn)居民拓展，需要進一步完善責(zé)任分擔(dān)機制，明確政府應(yīng)承擔(dān)的責(zé)任，探索不同參保人員的籌資機制。居民醫(yī)療保障的主要責(zé)任是在個人和家庭，同時，作為一項重要的公共政策，政府也應(yīng)給予一定的支持和投入，發(fā)揮政府的引導(dǎo)作用，但以家庭繳費為主，財政給予適當補助；有條件的用人單位對職工供養(yǎng)直系親屬參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險可以給予補助。各級財政可以按不低于新型農(nóng)村合作醫(yī)療的補助標準給予補助；對低保人員、重度殘疾人員等特殊困難群體由財政給予全額補助。在當前經(jīng)濟轉(zhuǎn)軌時期，政府還要著重解決困難國有企業(yè)職工和關(guān)閉、破產(chǎn)企業(yè)退休人員參加基本醫(yī)療保險的資金來源問題。

　　三是在保障水平上進一步強調(diào)制度的基本保障性。任何國家要使全民都能享有醫(yī)療保障，必須有多種制度以適應(yīng)不同人群和不同需求。當然要有一個主導(dǎo)性的制度，能夠覆蓋社會的主要人群。從我國實際情況來看，為了給大多數(shù)居民提供最基本的醫(yī)療保障，必須堅持以保大病的基本醫(yī)療保險為主體的制度。這是制度全面實施和可持續(xù)發(fā)展的重要保證，也是實現(xiàn)社會公平的基本前提。

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