從現(xiàn)有三個(gè)模式可以基本清楚地看出，中央政府對(duì)各個(gè)地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生體制改革提出的只是改革基準(zhǔn)，輿論呼吁形成壓力與中央政策構(gòu)成各地改革的初衷，地區(qū)經(jīng)濟(jì)初始稟賦的差距是選擇不同醫(yī)療改革模式的原委，地方政府對(duì)聲譽(yù)與政績(jī)的追求是改革的動(dòng)力，改革執(zhí)行者對(duì)事權(quán)與財(cái)權(quán)的控制程度決定了其對(duì)改革的熱心程度，而改革執(zhí)行者的智慧是改革得以最終實(shí)現(xiàn)的保證。醫(yī)院管理者與醫(yī)生及其職工基本上是在上述約束中最終選擇自己的行為。

　　任何改革的發(fā)生和發(fā)展，除了內(nèi)在原因外，都與其所處的外部環(huán)境及條件有關(guān)。宿遷（沭陽(yáng)）、無錫、南京的醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其主管部門，因所處的環(huán)境和面臨的問題不同，因而在改革的動(dòng)機(jī)、動(dòng)力、強(qiáng)度以及方式上大為不同，“模式”和路徑選擇也不同。有意思的是，這三個(gè)地方的醫(yī)改出發(fā)點(diǎn)不同，改革的路徑也不是事先設(shè)計(jì)好的，而是在各種約束條件下，經(jīng)過各個(gè)利益相關(guān)者的博弈所作出的非“最優(yōu)”，但是合理的選擇。（見表格）

　　醫(yī)改成功必須具備三要素

　　從人的因素分析，這三地醫(yī)改的內(nèi)生變量主要來自改革的發(fā)起者和領(lǐng)導(dǎo)者——地方黨政主要負(fù)責(zé)人、改革的操作者和執(zhí)行者——政府主管部門的官員、改革的參與者和利益相關(guān)者——醫(yī)院和醫(yī)護(hù)人員。這三者的交互作用和利益博弈，在很大程度上決定了改革的方向、力度和深度。

　　其實(shí)，我們可以想一想為什么這三種相差甚遠(yuǎn)的醫(yī)改模式會(huì)都發(fā)生在江蘇？為什么這些改革在省外媒體炒得很兇，但在省內(nèi)卻極少引起爭(zhēng)論，既沒有誰為此而升遷，也沒有人因此而丟官；這三種醫(yī)改的形式，雖然力度和深度不同，但或多或少觸及到一些人的切身利益，可總體說來改革進(jìn)行得大體平穩(wěn)，沒有引起大的社會(huì)震蕩。難道這僅僅是一種偶然么？通過對(duì)江蘇醫(yī)改的訪談和調(diào)研，我們感到江蘇醫(yī)改之所以走在全國(guó)前面，是與領(lǐng)導(dǎo)人的態(tài)度、執(zhí)行者的智慧和基層群眾對(duì)改革的參與密切相關(guān)的。

　　領(lǐng)導(dǎo)者的態(tài)度：改革發(fā)起的決定性因素

　　分析這三個(gè)城市的醫(yī)改，可以說都是當(dāng)?shù)攸h委政府發(fā)起和推動(dòng)的，屬于自上而下的強(qiáng)制性變遷。因此，領(lǐng)導(dǎo)者對(duì)待改革的態(tài)度幾乎決定了改革的命運(yùn)，無論方向的確定，還是范圍力度的把握，領(lǐng)導(dǎo)者都起著決定性作用。例如，仇和作為江蘇欠發(fā)達(dá)地區(qū)的縣委書記，在面對(duì)沭陽(yáng)醫(yī)療衛(wèi)生的窘境，老百姓看病難、看病貴的呼聲時(shí)，他不是回避矛盾、逃避責(zé)任，而是選擇了一條最困難而且也許是唯一一條走得通的改革之路。無錫醫(yī)療系統(tǒng)的日子并非不好過，但還是主動(dòng)進(jìn)行了改革。據(jù)無錫的同志說，無錫的醫(yī)改與新任市委書記楊衛(wèi)澤有很大關(guān)系。他不是就醫(yī)改談醫(yī)改，而是把醫(yī)療衛(wèi)生改革與更大范圍的社會(huì)事業(yè)改革聯(lián)系在一起，把醫(yī)院改革與城市建設(shè)、結(jié)構(gòu)調(diào)整聯(lián)系在一起。如果說，宿遷的改革是為生存而“逼”出來的，那無錫的改革則更多是為了更好發(fā)展而采取的主動(dòng)行為。其實(shí)，江蘇省委、省政府的態(tài)度也耐人尋味。它對(duì)醫(yī)療體制改革的態(tài)度是積極的，也是寬容的：它并沒有公開支持哪一種模式，也不輕易指責(zé)或介入爭(zhēng)論；它積極支持各地根據(jù)自己實(shí)際推進(jìn)改革，又不強(qiáng)求一律，允許改革有先有后。正是在這種相對(duì)寬松又有競(jìng)爭(zhēng)壓力的環(huán)境下，江蘇的醫(yī)改才會(huì)多姿多樣，蓬蓬勃勃地展開。

　　領(lǐng)導(dǎo)者的態(tài)度還可以表現(xiàn)為改革的決心和對(duì)政績(jī)的追求上。領(lǐng)導(dǎo)者的態(tài)度與認(rèn)識(shí)能力、個(gè)性和價(jià)值觀有很大關(guān)系。還是以仇和為例，他在沭陽(yáng)和宿遷推行的一系列急風(fēng)暴雨式的改革，常常被人批評(píng)為激烈冒進(jìn)�，F(xiàn)在回過頭來看，實(shí)際上他對(duì)改革的方向、路徑選擇，時(shí)間力度把握，以及改革的方式都經(jīng)過精心謀劃，既達(dá)到超常規(guī)發(fā)展的目標(biāo)，又保證在體制內(nèi)進(jìn)行。

　　在研究改革的成敗時(shí)，有一個(gè)難以回避，但人們又很少提起的因素，就是領(lǐng)導(dǎo)者的權(quán)力影響力的大小對(duì)改革路徑的選擇及推進(jìn)方式有至關(guān)重要的影響。

　　從領(lǐng)導(dǎo)者對(duì)改革的影響力大小排序，我們可以發(fā)現(xiàn)，仇和在沭陽(yáng)權(quán)力影響力最大，楊衛(wèi)澤在無錫次之，南京市的領(lǐng)導(dǎo)最小。從改革的徹底性和力度看，大致也是同樣順序。而從改革環(huán)境的復(fù)雜性、涉及面以及各利益集團(tuán)的博弈能力看，則沭陽(yáng)相對(duì)簡(jiǎn)單，無錫次之，南京最為復(fù)雜。那么是否可以說，改革的激進(jìn)程度和力度通常與領(lǐng)導(dǎo)者的權(quán)力影響力成正比；而領(lǐng)導(dǎo)權(quán)力的影響力與城市規(guī)模、利益關(guān)系的復(fù)雜性，以及改革參與者的博弈能力成反比?

　　執(zhí)行者的智慧：推動(dòng)改革順利進(jìn)行的關(guān)鍵

　　這里說的執(zhí)行者主要是指各級(jí)政府主管部門的官員。在中國(guó)這些官員實(shí)際上是具體政策的制定者、具體改革的操作者和改革目標(biāo)的執(zhí)行者。為什么說他們的“智慧”是保證改革順利進(jìn)行的關(guān)鍵環(huán)節(jié)呢？如果我們觀察過眾多改革實(shí)際發(fā)生發(fā)展的過程，我們會(huì)發(fā)現(xiàn)絕大多數(shù)改革都不是事先設(shè)計(jì)好的。領(lǐng)導(dǎo)者只是憑借自己知識(shí)、經(jīng)驗(yàn)和敏銳指出了組織下一步行動(dòng)的方向，依靠自己的權(quán)威和影響力說服和激勵(lì)追隨者跟自己前行。而作為執(zhí)行者的各級(jí)官員，則要把改革戰(zhàn)略變?yōu)榭蓤?zhí)行的行動(dòng)計(jì)劃；要從眾說紛紜的爭(zhēng)議和復(fù)雜的矛盾中找出前行的路徑；要通過誘導(dǎo)、談判、妥協(xié)等環(huán)節(jié)，協(xié)調(diào)平衡各方利益。他要執(zhí)行上級(jí)的意志和任務(wù)，又要代表和反映下屬的呼聲和要求。他要推動(dòng)變革，又要防止改革失去控制成為社會(huì)災(zāi)難。要做到這一切，非智慧之人不可勝任。

　　還是以沭陽(yáng)醫(yī)改為例。最值得稱道的是作為主管部門的衛(wèi)生局官員，創(chuàng)造性地推進(jìn)了經(jīng)濟(jì)落后地區(qū)醫(yī)療體制改革。例如，從改制賣醫(yī)院的錢中拿出一部分一次性支付全縣衛(wèi)生系統(tǒng)離退休人員的社保金，把這部分人的關(guān)系從醫(yī)院轉(zhuǎn)到社保局，一舉解決了歷史遺留問題。又如，不追求改革一次到位，而是搶抓時(shí)機(jī)，加快推進(jìn)，在改革中逐步完善，如許多醫(yī)院的二次改制等。

　　如果避重就輕、先易后難的改革路徑選擇也算一種“智慧”的話，那么南京的官員也算比較實(shí)事求是和聰明的了。

　　醫(yī)院及群眾的參與和支持的程度：醫(yī)改成功與否的試金石

　　林毅夫曾經(jīng)寫道，任何制度變遷都存在交易費(fèi)用，“在技術(shù)條件給定的前提下，交易費(fèi)用是社會(huì)競(jìng)爭(zhēng)性制度安排選擇中的核心”。“只有當(dāng)組織成員感受到制度變遷給個(gè)人帶來的收益大于其付出時(shí)，他才有接受這種變化的積極性，才會(huì)產(chǎn)生有效激勵(lì)。否則，就會(huì)受到抵制。這種抵制可以是積極的——公開反對(duì)或離開；也可以是消極的，怠工、應(yīng)付，出工不出力�！边@段話用來描述三地醫(yī)改中作為利益相關(guān)者的醫(yī)院和群眾的態(tài)度及參與程度，真是太形象和準(zhǔn)確了。沭陽(yáng)積極、無錫被動(dòng)但仍行動(dòng)，南京則消極并近乎抵制了。

　　公立醫(yī)院的壟斷是看病難又貴的根源

　　隨著調(diào)研的深入，我們發(fā)現(xiàn)，中國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的出發(fā)點(diǎn)，實(shí)際上與農(nóng)村和城市經(jīng)濟(jì)改革緊密相連。雖然上述改革中相關(guān)聯(lián)的社會(huì)保障體制轉(zhuǎn)換與缺位在各個(gè)不同地區(qū)表現(xiàn)迥異，但引發(fā)輿論普遍關(guān)注的“看病難、看病貴”問題卻驚人一致，而改革的成敗都是建立在解決這兩個(gè)問題好壞的基礎(chǔ)上。就宿遷市來說，北京大學(xué)中國(guó)經(jīng)濟(jì)研究中心的報(bào)告認(rèn)為：“近幾年來宿遷市領(lǐng)導(dǎo)率領(lǐng)宿遷人民所進(jìn)行的改革思路，在某些方面違背了社會(huì)和經(jīng)濟(jì)發(fā)展的客觀規(guī)律，尤其是將全面市場(chǎng)化的改革手段用于已被理論和實(shí)踐證明行不通的醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域。所以，目前宿遷市‘看病貴’的問題沒有得到解決，老百姓的醫(yī)療負(fù)擔(dān)反而加重，潛在醫(yī)療衛(wèi)生問題令人擔(dān)憂�！鼻迦A大學(xué)公共管理學(xué)院魏鳳春則認(rèn)為：“宿遷醫(yī)療衛(wèi)生體制改革是政府在財(cái)政壓力極大的背景下，尋求與市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)相適應(yīng)的醫(yī)療衛(wèi)生體制的過程。從改革的實(shí)際成效來看，通過改革，宿遷‘看病難’的問題基本得到解決�！�看病貴’的問題呈曲折發(fā)展態(tài)勢(shì)。競(jìng)爭(zhēng)降低了常規(guī)醫(yī)療服務(wù)的價(jià)格，技術(shù)推廣與服務(wù)水平的提高促進(jìn)了醫(yī)療新項(xiàng)目的使用，這又引致新增醫(yī)療服務(wù)價(jià)格的上升。政府加強(qiáng)了醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管，但醫(yī)療服務(wù)欠規(guī)范，監(jiān)管理念與水平需要進(jìn)一步提高，整個(gè)改革過程屬于帕累托改進(jìn)�！逼渌�的研究也不外乎這兩種觀點(diǎn)之間稍有偏重而已。

　　我們?cè)谒捱w調(diào)研結(jié)所得出的結(jié)論，沒有超出上述研究的結(jié)論范圍，但是，將三個(gè)地區(qū)的調(diào)研結(jié)果放在一起分析，有些問題我們無法得到與其一致的結(jié)論：為什么無錫市處長(zhǎng)以上官員重病幾乎沒有在本地醫(yī)治，要不去上海甚至北京，至少也會(huì)去南京？同樣，為什么在南京孩子生病，一般家長(zhǎng)幾乎不假思索就會(huì)將孩子帶到南京市兒童醫(yī)院，使之在任何時(shí)候都人滿為患？

　　所以，現(xiàn)有醫(yī)療改革的基礎(chǔ)問題“看病難”“看病貴”轉(zhuǎn)化為以下兩個(gè)問題:“看病難”是在什么醫(yī)院、找什么醫(yī)生和看什么病難的問題；而“看病貴”是什么人“看病貴”和看什么病貴的問題。

　　通過調(diào)研，我們認(rèn)為：

　　首先，無論是宿遷市“市場(chǎng)化改革”、無錫市“管辦分離”和南京市“藥房托管”，都是在現(xiàn)有經(jīng)濟(jì)和社會(huì)條件下，所有相關(guān)主體理性的選擇，相互之間無法套用或互換。

　　由于三個(gè)城市的經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平不同，遇到的問題和制約發(fā)展的瓶頸不同，改革領(lǐng)導(dǎo)者的態(tài)度和權(quán)力影響力不同，所以，雖同處一省，但在改革的制度設(shè)計(jì)和路徑選擇上卻相距甚遠(yuǎn)。這反映出中國(guó)改革的一個(gè)普遍特點(diǎn)，即改革的實(shí)用主義和靈活性，不過分追求理論上的正確和邏輯完美。

　　因?yàn)楦母锉厝灰獡p害部分利益集團(tuán)的既得利益，并且，所有的改革模式都無法從根本上解決現(xiàn)有醫(yī)療衛(wèi)生體制中“以藥養(yǎng)醫(yī)”和追求個(gè)人或小集體的利益最大化高于一切等固有弊端，受到一定的非議和挑戰(zhàn)在所難免。

　　不過，評(píng)價(jià)一項(xiàng)改革的成敗應(yīng)該慎重和需要經(jīng)過時(shí)間檢驗(yàn)，簡(jiǎn)單的道德評(píng)價(jià)和模式之爭(zhēng)也是沒有意義的。無論是宿遷、無錫還是南京，都從來沒有認(rèn)為他們的改革是完美和唯一準(zhǔn)確的，相反，他們一再?gòu)?qiáng)調(diào)是從本地實(shí)際出發(fā)，在多重約束下做出的“合理”選擇。既然如此，我們有什么理由、有什么必要，硬要為他們帶上一頂帽子，再按自己的理解對(duì)他們進(jìn)行指責(zé)和批判呢？

　　其次，所有的改革模式都是從供給角度出發(fā)，以解決醫(yī)療資源供給數(shù)量與提高醫(yī)療資源供給水平為原動(dòng)力。只要開放市場(chǎng)準(zhǔn)入，吸引足夠的資本投入，增加醫(yī)療資源供給和提供醫(yī)療服務(wù)水平都是可以實(shí)現(xiàn)的。所以，從長(zhǎng)期而論，常見病的“看病難”問題是可以通過市場(chǎng)化改革解決的。

　　現(xiàn)有的模式都不能根本解決“看病貴”問題，主要基于醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)是“信任品”特征。因?yàn)獒t(yī)療衛(wèi)生服務(wù)天然具有供需雙方信息嚴(yán)重不對(duì)稱性供方處于天然的壟斷地位，是一個(gè)強(qiáng)賣的市場(chǎng)。如果供方有過多的營(yíng)利動(dòng)機(jī)，醫(yī)院總是有辦法通過一些手段來獲取足夠的收益，如誘導(dǎo)需求，病患的利益就會(huì)受損。而另一方面，患者具有趨高性，缺乏搜尋最低價(jià)格的能力，不論收入高低，總是想看最好的醫(yī)生，想獲得最好的治療，于是，總是盡量選擇品牌醫(yī)院、選擇名醫(yī)和高新設(shè)備。因此，醫(yī)院之間的競(jìng)爭(zhēng)主要不是表現(xiàn)在價(jià)格的競(jìng)爭(zhēng)，而是醫(yī)生技術(shù)、設(shè)備之間的所謂“醫(yī)療裝備競(jìng)賽”，這將導(dǎo)致整個(gè)醫(yī)療費(fèi)用的上漲。因?yàn)檫@些高新技術(shù)、先進(jìn)設(shè)施往往是過剩的、不必要的。

　　解決這些問題，必須由政府這只看得見的手進(jìn)行調(diào)控，建立合理有效的需求結(jié)構(gòu)，并進(jìn)行到位的監(jiān)管。但現(xiàn)有的醫(yī)療衛(wèi)生體制無法建立合理有效的需求結(jié)構(gòu)，不具備解決“看病貴”問題的基本條件。

　　再次，現(xiàn)有的改革是以增加優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源或保持其優(yōu)勢(shì)成為改革的主要目標(biāo)。無論采用什么樣的模式，優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源永遠(yuǎn)短缺：一方面，中心城市優(yōu)質(zhì)資源被濫用，成為醫(yī)療企業(yè)牟利主要工具；另一方面，欠發(fā)達(dá)地區(qū)與農(nóng)村缺少優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源，大量患者難以得到及時(shí)和價(jià)格合理的醫(yī)治。優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源的爭(zhēng)奪成為各個(gè)醫(yī)院最主要競(jìng)爭(zhēng)領(lǐng)域。政府以事權(quán)換財(cái)權(quán)是改革的主要手段。無論在欠發(fā)達(dá)地區(qū)宿遷市與發(fā)達(dá)地區(qū)的無錫市以及中心城市南京市，政府都無法滿足現(xiàn)有醫(yī)療體制下對(duì)醫(yī)院人財(cái)物的投入需要，這是導(dǎo)致看病難的主要因素。而政府解決的路徑是根據(jù)自己的財(cái)政狀況，放棄部分事權(quán)換取非政府投入，擴(kuò)大供給；同時(shí)，也放棄部分監(jiān)管權(quán)，這是導(dǎo)致看病貴無法解決的癥結(jié)所在。

　　現(xiàn)在看來，醫(yī)改的市場(chǎng)化取向是歷史進(jìn)步。它最大的貢獻(xiàn)就是有效增加了醫(yī)療資源供給，有力緩解了看病難問題，并通過競(jìng)爭(zhēng)，提高了醫(yī)療服務(wù)水平，基本滿足了人民群眾對(duì)醫(yī)療的需求。目前改革中出現(xiàn)的一些問題，并不全是市場(chǎng)化造成的。相反，過多的進(jìn)入管制，公立醫(yī)院的壟斷地位，不公平的競(jìng)爭(zhēng)，可能是問題的根由。50多年的歷史已經(jīng)證明，醫(yī)療完全由國(guó)家包下來是行不通的。市場(chǎng)化改革可以解決看病難問題，但不可能解決看病貴問題，從需求角度調(diào)整和引導(dǎo)醫(yī)療衛(wèi)生體制向一個(gè)合理有效的結(jié)構(gòu)轉(zhuǎn)化，是解決“看病貴”的基本保證，而這些是醫(yī)院和醫(yī)生本身無法實(shí)現(xiàn)的，政府特別是醫(yī)療管理部門必須承擔(dān)自己的責(zé)任。必須把政府管理這只看得見的手與市場(chǎng)這只看不見的手結(jié)合在一起，才能有效緩解看病貴的問題。

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