2006年是中國醫(yī)療改革的反思、爭議、探索、仿徨和期待之年。

　　民眾對醫(yī)療改革的焦慮和期待，歸根結(jié)底，在于醫(yī)療費用的超常快速增長已經(jīng)成為當今中國最嚴重的社會問題之一。醫(yī)療費用上漲幅度快于民眾收入上漲幅度的趨勢，普通民眾因“看病貴”、“看病難”而怨聲載道。從1990～2005年，全國公立綜合醫(yī)院的門診費用平均上漲了大約12倍、住院費用上漲了約10倍，而同期城鄉(xiāng)民眾的平均收入僅僅上漲了大約7倍和5倍。醫(yī)療費用上漲幅度高于民眾收入上漲幅度的趨勢，在短期內(nèi)恐怕還會繼續(xù)延續(xù)下去。值得注意的是主要為農(nóng)民患者服務的縣醫(yī)院，其門診和住院平均費用的增長幅度，在過去的十五年內(nèi)，均遠遠超過農(nóng)民收入增長的平均水平。

　　尤為重要的是，平時看起來不起眼的門診費用的上漲幅度依然很高，這在很大程度上造成了初級衛(wèi)生保健經(jīng)濟可及性的下降，相當一部分低收入民眾因為沒有錢而有病不看門診�！靶〔】浮钡暮蠊�往往就是小病拖成大病，而最終因病致貧。世界衛(wèi)生組織曾經(jīng)在1977年提出了2000年人人享有初級衛(wèi)生保健的目標，我國也承諾實現(xiàn)這一目標。以前，妨礙這一目標實現(xiàn)的主要障礙在農(nóng)村，但是現(xiàn)在即使在醫(yī)療衛(wèi)生服務條件較好的城市，也有越來越多的民眾因為無錢而無力尋求門診服務。

　　毫無疑問，現(xiàn)行的醫(yī)療體制弊端重重，進一步的改革勢在必行。談起醫(yī)改，人們的印象，一言以蔽之，就是“復雜”。醫(yī)療服務可及性、醫(yī)患關系、醫(yī)藥分家、平價醫(yī)院、公立醫(yī)院的社會公益性、社區(qū)衛(wèi)生服務體系的發(fā)展、醫(yī)療服務機構的監(jiān)管、醫(yī)療保障制度的健全等等，看起來千頭萬緒，但是，歸根結(jié)底，無非是三大板塊，即需方、供方和第三方。需方也就是醫(yī)療籌資體制或醫(yī)療保障體系，其核心是解決醫(yī)療服務誰來付費的問題；供方就是醫(yī)療服務的提供者，其核心就是各類醫(yī)療服務機構的組織和制度結(jié)構的問題；第三方基本上就是政府，其核心問題是如何以有利于全社會的方式對需方和供方進行正確的干預。

　　城鄉(xiāng)醫(yī)療保障體系的發(fā)展：通向全民醫(yī)保的漫漫之路

　　醫(yī)療保障體系的健全是新醫(yī)改關鍵中的關鍵�，F(xiàn)行醫(yī)療體制重重弊端的集中表現(xiàn)就是“看病貴”。姑且不論供方誘導需求問題普遍存在而導致醫(yī)療費用上升，在很多情況下，即使醫(yī)療服務費用和藥品價格正常，對絕大多數(shù)患病民眾來說，也構成巨大的經(jīng)濟風險。醫(yī)療保障制度的首要功能就是分攤風險，當所有人面對的醫(yī)療費用風險能夠在健康人和患病者之間、在人們健康時段和生病時段分攤的時候，看病治病自然就不貴了。醫(yī)療保障體系的第二個功能是開辟了醫(yī)療服務第三方購買的可能性。當所有民眾都把看病治病的錢匯集到醫(yī)保管理者（不論其組織性質(zhì)如何）手中，那么民眾在生病時就不必自行支付高額醫(yī)療費用，而醫(yī)保管理者就可以成為付費者。很顯然，掌握了強大的購買力，醫(yī)保管理者就可以運用各種專業(yè)化的手段來制約醫(yī)療服務提供者的行為，抑制醫(yī)療費用的不合理增長。

　　醫(yī)療保障體系如此重要，但是其發(fā)展在我國卻始終步履蹣跚，這正是我國醫(yī)療體制弊端重重的最根本原因之一。首要的問題在于，我國醫(yī)保的覆蓋面太窄。正是由于這一點，2000年世界衛(wèi)生組織發(fā)布的世界各國醫(yī)療衛(wèi)生體系績效排名中，我國在醫(yī)療籌資的公平性這一指標上名列199個會員國中的倒數(shù)第四位。2003年末，衛(wèi)生部曾經(jīng)組織了第三次國家衛(wèi)生服務調(diào)查，結(jié)果顯示，全國有65％的民眾沒有任何醫(yī)療保障，其中城市居民中有45％沒有任何醫(yī)療保障，而農(nóng)村居民中這一比例高達79％。

　　事實上，自2003年以來，中國政府開始高度重視醫(yī)療保障體系的建設。在城市地區(qū)，醫(yī)保的主體為“職工基本醫(yī)療保險”。這一社會醫(yī)療保險制度的覆蓋面自2000年以來就持續(xù)擴展，到2005年底，已經(jīng)有42.5％的城鎮(zhèn)從業(yè)人員和離退休者參保：2006年，職工醫(yī)保的覆蓋面進一步擴大。盡管這一制度距城鎮(zhèn)從業(yè)人員和離退休者的全覆蓋尚有一定的距離，但是從發(fā)展的角度來看，有關部門無疑在過去的五年內(nèi)付出了巨大的努力。

　　在農(nóng)村，在中央政府的統(tǒng)一部署下，各地從2003年開始推進新型合作醫(yī)療的試點工作。這一制度的推行得到了各級地方政府的積極響應，試點范圍不斷擴大，2004年全國僅有333個試點縣，但截止到2005年底，試點縣數(shù)量已上升到了678個，覆蓋農(nóng)業(yè)人口2.36億，占全國農(nóng)業(yè)人口的26.7％，共有1.79億農(nóng)民參加了合作醫(yī)療，在這些試點縣中，農(nóng)民的參合率達到了75.7％。①在2006年，新型合作醫(yī)療試點的推進力度進一步加強；截止到6月30日，全國開展新型農(nóng)村合作醫(yī)療試點的縣（市、區(qū)）達到1399個，占全國總縣（市、區(qū)）的48.9％，參加合作醫(yī)療的人口3.96億，占全國農(nóng)業(yè)人口的44.7％。

　　盡管城市職工醫(yī)療保險和農(nóng)村新型合作醫(yī)療在擴大覆蓋面上都取得了一定的成績，但是我們應該看到，現(xiàn)行醫(yī)療保障體系的覆蓋面依然不夠廣，距離普遍覆蓋（也就是“全民醫(yī)�！保┑哪繕诉�很遠。由于缺乏準確而及時的統(tǒng)計數(shù)字，我們無法對這一距離加以準確的估計。但是，我們至少可以斷言，在農(nóng)村，大約有一半的民眾沒有任何醫(yī)保；而在城市，大多數(shù)兒童、一部分老年人、相當一部分非正式就業(yè)的民眾，沒有任何醫(yī)保。只要病人自費看病主導的狀況不改變，醫(yī)療服務第三方購買機制沒有建立起來，那么所有致力于醫(yī)療服務供方的改革，搞得再好也不過是事倍功半，搞不好就會基本不成功。

　　我國現(xiàn)行醫(yī)療保障體系走向普遍覆蓋所面臨的挑戰(zhàn)，在城市和農(nóng)村并不相同。城市現(xiàn)行醫(yī)保體系的主干是社會醫(yī)療保險，它所面臨的挑戰(zhàn)是如何調(diào)整其制度設計并且強化執(zhí)行上的強制性，從而以一種漸進的方式實現(xiàn)普遍覆蓋。在農(nóng)村，情形完全不同。新型合作醫(yī)療是一種自愿性的公立醫(yī)療保險，不可避免地會遭受逆向選擇問題的困擾，即成員年輕、身體好的家庭不愿意參合。從患病概率和成本看，農(nóng)民有參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療的客觀需求。影響農(nóng)民參加“新農(nóng)合”與否的關鍵因素不是支付能力，而是參與意愿。但在不少地方，尤其是在試點初期階段，出于對財政可持續(xù)性的顧慮，新型農(nóng)村合作醫(yī)療“服務包”的設計以及起付線、報銷比例和封頂線上的規(guī)定過于嚴酷，影響了保障水平，從而打擊了農(nóng)民參與的積極性。而且，在現(xiàn)有的制度安排下，貧困地區(qū)或者同一地區(qū)中低收入的農(nóng)戶相對來說從“新農(nóng)合”中獲益較少，從而導致了社會不公平的問題。②在試點縣，各級政府和農(nóng)村基層政權必定運用多種動員手段強力推動農(nóng)民參合，但在非試點縣參合率并不高。新型合作醫(yī)療如何在維持自愿性原則的前提下突破逆向選擇的困局，乃是我國農(nóng)村發(fā)展醫(yī)療保障體系所面臨的重大挑戰(zhàn)。

　　醫(yī)療服務體系的改革：如何恢復社會公益性？

　　盡管從醫(yī)療政策研究的角度來看，“看病貴”的主要癥結(jié)在于醫(yī)療保障體系不健全，但是普通民眾和大眾媒體傾向于把批評的矛頭對準醫(yī)療服務的提供者。在需方的改革（也就是全民醫(yī)保）難以在短期內(nèi)一步到位的情況下，供方的改革也不能停滯下來。實際上，不論是否有效，也不論是否有長遠的規(guī)劃，更不論效果如何，醫(yī)療服務體系的小改小革年年有之，花樣繁多。限于篇幅，這里主要討論在2006年實施的、同醫(yī)療費用直接密切相關的兩項重大改革舉措：①藥品價格的行政性管制；②加強社區(qū)衛(wèi)生服務體系的建設。

　　藥品價格的行政性管制：“上有政策，下有對策”

　　醫(yī)療專業(yè)人士的服務收費，乃是中國少有的受到嚴格價格管制的若干領域之一，其結(jié)果自然是醫(yī)療服務價格過低。醫(yī)療界的人士普遍抱怨，醫(yī)療服務價格不如理發(fā)師，甚至不如保安。與此同時，政府對公立醫(yī)院的財政撥款，常年基本維持不變。因此，藥品出售成為各類醫(yī)療服務機構的主要收入來源之一（參見表2）。這樣一來，我國的醫(yī)療服務專業(yè)人士在很大程度上成為專業(yè)賣藥者，而供方誘導的過度需求在一定程度上體現(xiàn)為“多賣藥”、“貴賣藥”的現(xiàn)象。就同一藥品而言，醫(yī)院出售價遠遠高于藥店出售價，是非常普遍的現(xiàn)象。因此，打擊所謂“藥品價格虛高”的問題，成為政府對醫(yī)療服務部門監(jiān)管的重點之一。最直接的措施自然是價格管制。實際上，藥品降價的行政性措施，政府年年為之，2006年也不例外，有19種藥品價格被強制下降。但是，行政性價格管制年年效果不彰，“上有政策、下有對策”的結(jié)果之一就是醫(yī)藥公司不再生產(chǎn)已經(jīng)降價的藥品，而是改頭換面生產(chǎn)所謂的“新藥”，而各類醫(yī)療機構也不再大量購入降價藥（如果還有的話）。

　　第二項具體的措施是實施政府藥品采購制度。這項制度自1999年就開始試點。當時有兩個目標：一是改變藥品采購腐敗和混亂現(xiàn)象，規(guī)范市場行為；二是通過競爭降低藥價。但是，現(xiàn)在看來，這兩個目標并沒有達到。首先，各級政府本身顯然無法組織大規(guī)模的藥品招標采購，而是委托各類中介機構來操作，由于未能展開競爭，中介機構交易成本較高，其結(jié)果就是“中介機構獲利，患者和企業(yè)受損”。其次，由于國家規(guī)定醫(yī)院可以在招標定價的基礎上，對每種藥品進行15％的加價作為利潤，因此，面對同樣一種藥品，醫(yī)院只買貴的，不管療效如何。再次，招標使一些醫(yī)藥企業(yè)熱衷于生產(chǎn)價格昂貴的藥物、追逐利潤，而忽視了新產(chǎn)品開發(fā)研制，結(jié)果是一些療效好、價格低的藥在慢慢消失。為了滿足招標藥品品種多樣化的需要，一些企業(yè)出現(xiàn)了“新瓶裝老酒”然后加價的現(xiàn)象。除此之外，還有很多形形色色的不規(guī)范行為，對于業(yè)界之外的人士簡直是一頭霧水。對患者來說，藥品價格總體上沒有降低。

　　集中招標采購藥品的做法遭到了醫(yī)藥企業(yè)的普遍反對。2004年4月，13家醫(yī)藥行業(yè)協(xié)會曾集體上書國務院，請求終止藥品集中招標采購。2006年春，中國醫(yī)藥商業(yè)協(xié)會多次表達了對這一制度的不滿。實際上，集中招標并不能真正改變由醫(yī)療服務機構掌握藥品購買權的機制，在醫(yī)療服務機構的治理結(jié)構不改變的情況下，其買貴藥、貴賣藥的行為難以改變。在某些地方，出現(xiàn)了由政府全盤接管藥品采購并且統(tǒng)一配送的新改革。2004年6月，云南省宣威市宣布取消所有公立醫(yī)院藥品采購權，改由市衛(wèi)生局統(tǒng)一采購和配送。這樣的改革自然遭到了醫(yī)療機構和醫(yī)藥公司的聯(lián)合反對，甚至其所屬的地級市政府內(nèi)部亦有雜音，但是宣威市衛(wèi)生局頂住壓力，強力推進這一改革，最終的確使當?shù)厮幤菲骄鶅r格有所降低�！靶�威模式”現(xiàn)在已聲名在外，前來學習的各地官員絡繹不絕，但效仿的只有昆明市幾個縣區(qū)。畢竟，有多少地方政府愿意得罪醫(yī)療服務和醫(yī)藥生產(chǎn)與流通這兩大利益集團呢？

　　第三項措施是打擊商業(yè)賄賂，尤其是藥品回扣問題。2005年12月，中共中央紀律檢查委員會將反商業(yè)賄賂定為2006年反腐敗工作的重點。2006年6月19日，全國人大常務委員會通過《刑法修正案（六）》，將《刑法》第163條“公司、企業(yè)人員受賄罪”的犯罪主體，修改為“公司、企業(yè)或者其他單位的工作人員”。這樣一來，所有事業(yè)單位和非營利組織的受賄行為，均被納入《刑法》的管轄范圍。從此，藥品回扣和醫(yī)療紅包現(xiàn)象，正式成為“商業(yè)賄賂罪”的一些具體表現(xiàn)。自2006年3月以來，醫(yī)院系統(tǒng)就成為反商業(yè)賄賂風暴中的中心。由于“以藥養(yǎng)醫(yī)”已經(jīng)成為普遍現(xiàn)象，若把所有收取藥品回扣的行為均以商業(yè)賄賂罪來論處，則打擊面太大。為此，衛(wèi)生部與高檢協(xié)商，設定從6月29日到9月30日，在醫(yī)療體系內(nèi)部展開三個月的“自查自糾”。依照衛(wèi)生部的部署，所有醫(yī)院均開展了一場聲勢浩大、轟轟烈烈的治賄整風運動，席卷全國，波及百萬醫(yī)生。運動固然能在短期內(nèi)帶來震懾效應，但是由于醫(yī)療服務機構的體制沒有發(fā)生深刻變化，治賄運動的后果之一就是讓單靠醫(yī)療服務收入無法糊口的醫(yī)生們出現(xiàn)“消極醫(yī)療”的行為。治標不治本的“治賄運動”引起了各方的關注，如何從體制上根本解決問題已經(jīng)成為人們思考的焦點。

　　社區(qū)衛(wèi)生服務體系的建設：任重而道遠

　　中國醫(yī)療服務體系的一個結(jié)構性弊端就是缺乏一個健全的初級衛(wèi)生保健體系，以致民眾無論小病大病都盡可能地到醫(yī)院就診。這一結(jié)構性弊端不僅導致醫(yī)療資源的不合理配置，致使面向社區(qū)的醫(yī)療服務機構長期處于能力低下的境況，也間接地推動了醫(yī)療服務價格總體水平的攀升。2006年，醫(yī)療服務遞送體系中較為重大的變化之一是對社區(qū)衛(wèi)生服務體系的重新重視。2月21日，國務院辦公廳發(fā)布了《關于發(fā)展城市社區(qū)衛(wèi)生服務的指導意見》，重申要在2010年之前在所有地級市以及有條件的縣級市建立健全社區(qū)衛(wèi)生服務體系，從而使城市居民可以在社區(qū)一級享受到疾病預防等公共衛(wèi)生服務和一般常見病、多發(fā)病的基本醫(yī)療服務。目標是促使醫(yī)療資源得到更加合理的配置，讓民眾“小病在社區(qū)、大病到醫(yī)院”醫(yī)治。

　　但是，要實現(xiàn)這一目標，可謂任重道遠。實際上，早在20世紀90年代后期，發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務體系已經(jīng)被列為中國衛(wèi)生工作的重點之一。但是總的來說，經(jīng)過近十年的努力，這一體系的發(fā)展依然十分遲緩。如果以百萬城市居民人口所擁有的社區(qū)衛(wèi)生服務機構數(shù)量作為一項發(fā)展指標來衡量的話，那么2003年全國的平均水平僅為17.27。到2005年，社區(qū)衛(wèi)生服務機構數(shù)量有了很大的增長，每百萬人擁有量的平均水平也達到了28.41。而依照衛(wèi)生部的規(guī)劃，每萬人口至少應該擁有一個社區(qū)衛(wèi)生服務站。2005年只有青海和吉林兩省達到了這一水平，其萬人擁有的社區(qū)衛(wèi)生服務機構分別為1.81和1.04個，其余各省均相去甚遠。人們一般印象中，社區(qū)衛(wèi)生服務體系在東部地區(qū)發(fā)展較好，中西部地區(qū)發(fā)展滯后，但實際情形并非如此。在東部地區(qū)，社區(qū)衛(wèi)生服務機構絕對數(shù)量較多，但是由于城市化水平較高，城市居民人口密度高，人均社區(qū)衛(wèi)生服務機構擁有量并不高。當然，在東部地區(qū)，各類醫(yī)院，尤其是面向社區(qū)的基層醫(yī)院數(shù)量較多，因此所謂“社區(qū)衛(wèi)生服務機構”的發(fā)展空間受到一定的限制。

　　除了數(shù)量少之外，社區(qū)衛(wèi)生服務體系發(fā)展的最大瓶頸是其醫(yī)療服務利用率較低。從表3可以看出，盡管逐年增加，但社區(qū)衛(wèi)生服務中心在門診服務市場上的份額依然很低，還不如門診部與街道衛(wèi)生院的合計。社區(qū)衛(wèi)生服務機構服務水平較低、服務面較窄的現(xiàn)象顯然同它們的能力建設滯后有關。

　　實際上，社區(qū)衛(wèi)生服務體系發(fā)展遲緩的主要原因在于醫(yī)療保障體系中缺乏一種守門人制度，即所有醫(yī)保參保者在非急診的情況下必須在社區(qū)型醫(yī)療機構首先就診（社區(qū)首診制），在必要的情況下接受轉(zhuǎn)診。惟有如此，社區(qū)衛(wèi)生服務機構才能擺脫醫(yī)療水平低、吸引力差、服務利用率低、收入低、無法吸引高水平的專業(yè)人士這樣一個惡性循環(huán)。但是，現(xiàn)實的情形是，由于發(fā)展程度較低并且在同各級醫(yī)院的競爭中處于極其不利的地位，很多社區(qū)衛(wèi)生服務機構甚至沒有資格成為城市醫(yī)保的定點服務機構，更談不上扮演守門人的角色。這不啻是雪上加霜，社區(qū)衛(wèi)生服務體系本來就不高的利用率顯然會受到更加沉重的打擊。

　　因此，社區(qū)衛(wèi)生服務體系的發(fā)展不能僅從供方著手，同時也應該改變需方的游戲規(guī)則。有關部門已經(jīng)開始注意到這一問題。一方面，政府將具體明確各地政府的責任，在社區(qū)衛(wèi)生服務體系不發(fā)達的地方加大政府投入的力度。當然，健全社區(qū)衛(wèi)生服務體系并不是一味地建新機構，立足于現(xiàn)有城市衛(wèi)生資源的優(yōu)化配置，將一二級醫(yī)院、單位醫(yī)院甚至各種街道衛(wèi)生院、門診部等轉(zhuǎn)型或改造為社區(qū)衛(wèi)生中心或站，應該是事半功倍之舉。同時，對于社會投資，政府也應該加以鼓勵。另一方面，首診制是社區(qū)衛(wèi)生發(fā)展的大方向。到2010年，大部分地區(qū)要建立門診的社區(qū)首診制。目前的主要工作是先將社區(qū)衛(wèi)生服務機構納入醫(yī)保定點，同時在社區(qū)服務機構看病獲得報銷的比例要高。如果這兩方面的措施能夠落實，那么社區(qū)衛(wèi)生服務體系擺脫原來發(fā)展遲緩的局面，還是值得期待的。

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