自2005年下半年以來，關(guān)于中國醫(yī)療體制改革成敗的辯論陷入了眾說紛紜的境地。惟一的共識恐怕就是現(xiàn)有的醫(yī)療衛(wèi)生體制既不能滿足民眾的需要，也不能適應(yīng)社會經(jīng)濟(jì)協(xié)調(diào)發(fā)展的需要，必須進(jìn)一步改革。然而，進(jìn)一步改革的方向如何？

　　政府主導(dǎo)性的強(qiáng)化？強(qiáng)化什么？

　　一個(gè)非常流行的見解是，醫(yī)療衛(wèi)生體制必須由政府來主導(dǎo)，而政府主導(dǎo)必須堅(jiān)持“社會公益性”。這種見解還同懷疑甚至憎恨市場化的取向相伴隨。然而，“政府主導(dǎo)性”和“社會公益性”究竟意味著什么？什么是政府主導(dǎo)性？政府究竟主導(dǎo)什么？政府是主導(dǎo)醫(yī)療保障體系，還是醫(yī)療服務(wù)遞送體系，還是兩者都主導(dǎo)？“社會公益性”的標(biāo)準(zhǔn)又是什么？實(shí)現(xiàn)社會公益性的政策和組織手段如何？醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)公立化是不是一定能實(shí)現(xiàn)所謂的“社會公益性”？醫(yī)療服務(wù)的市場化和民營化究竟能否實(shí)行？對這些問題，有關(guān)研究并不深入。

　　一般認(rèn)為，可以被普遍接受的“政府主導(dǎo)性”意指政府在醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)中投入比重應(yīng)該加大。依照國際慣例，衛(wèi)生費(fèi)用一般分為公共開支與私人開支兩類，其中國家強(qiáng)制性實(shí)施的社會醫(yī)療保險(xiǎn)總繳費(fèi)額列入公共開支，而我國則把這項(xiàng)開支列入“社會衛(wèi)生費(fèi)用”之中。為了進(jìn)行國際比較，我們把社會醫(yī)療保險(xiǎn)保費(fèi)（包括醫(yī)療、工傷和剩余三項(xiàng)社會保險(xiǎn)）和政府預(yù)算開支兩項(xiàng)加總，得出衛(wèi)生的公共開支，然后用衛(wèi)生總費(fèi)用減去公共開支得出私人開支。圖1給出了1990～2004年衛(wèi)生總費(fèi)用中公共開支與私人開支之比的變化情況。值得注意的是，如此計(jì)算得出的公共開支額存在低估的情況，國家統(tǒng)計(jì)口徑中原來列入“社會衛(wèi)生支出”一欄中的“非衛(wèi)生部門行政事業(yè)單位衛(wèi)生支出”理應(yīng)列入“公共支出”，但我們?nèi)狈τ嘘P(guān)的具體數(shù)據(jù)。此外，自2001年起，衛(wèi)生總費(fèi)用中不包括“高等醫(yī)學(xué)教育經(jīng)費(fèi)”，其中的大部分也理應(yīng)列出“公共支出”。但總體來說，這些出入不影響宏觀的判斷。

　　可以看出，公共開支占衛(wèi)生總費(fèi)用的比重在1997～1999年間處于谷底，大約在18％的水平。自2000年以來，主要由于社會醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)水平的提高，這一比重開始逐年攀升。到2004年，這一比重達(dá)到了33.7％的水平。

　　這一水平究竟高還是低呢？讓我們從橫向和縱向兩個(gè)方面進(jìn)行一番分析。圖2給出了2000年若干國家以及不同類型國家公共開支占衛(wèi)生總費(fèi)用的比重。可以看出，中國公共部門在2004年用于衛(wèi)生的開支占GDP的比重，要比2000年低收入國家的平均水平略微高一點(diǎn)，但是同當(dāng)時(shí)中低收入國家平均水平尚有一些距離，更不要同當(dāng)時(shí)的中等收入和發(fā)達(dá)國家水平相比。事實(shí)上，根據(jù)世界銀行的標(biāo)準(zhǔn)，中國屬于中低收入國家。因此，總的來說，橫向比較的結(jié)果顯示，中國政府（公共部門）對于醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的投入的確有所不足�？v向來看，結(jié)論是一樣的。圖3顯示，政府預(yù)算用于衛(wèi)生領(lǐng)域的支出占財(cái)政總支出的比重，在1990年還處在6.07％的水平，但是后來一路下滑，到2002年達(dá)到歷史低點(diǎn)4.12％。這一比重雖然在2003～2004年有所回升，但是依然是在低水平上徘徊。

　　毫無疑問，政府增加在醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域中的投入勢在必行。投入增加多少固然是一個(gè)問題，但更為重要的問題是投入的流向。

　　走向全民醫(yī)療保障之路

　　政府醫(yī)療衛(wèi)生追加投入的流向之一就是醫(yī)保體系。實(shí)際上，盡管不少專家就醫(yī)療服務(wù)體系如何改革的問題意見分歧，但是對于推進(jìn)醫(yī)療保障全民覆蓋的重要性還是取得了共識，而且很多人認(rèn)為，政府在醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)上追加的投入應(yīng)該主要用于推進(jìn)全民醫(yī)保。問題在于通過何種路徑實(shí)現(xiàn)這一目標(biāo)。

　　其中，一種方案是在現(xiàn)有制度的框架中通過漸進(jìn)式的改革來實(shí)現(xiàn)全民醫(yī)保。簡言之，就是社會保險(xiǎn)主導(dǎo)制。具體而言，就是完善城鄉(xiāng)現(xiàn)有的社會醫(yī)療保險(xiǎn)制度，而對于某些發(fā)病率不高但費(fèi)用昂貴的病種，可以提供商業(yè)性醫(yī)療保險(xiǎn)來解決。城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)和農(nóng)村新型合作醫(yī)療都是公立醫(yī)療保險(xiǎn)制度，只不過前者是強(qiáng)制性的，屬于社會醫(yī)療保險(xiǎn)；而后者是自愿性的，屬于準(zhǔn)社會醫(yī)療保險(xiǎn)。

　　就城市而言，實(shí)現(xiàn)全民醫(yī)保并不困難，無非是現(xiàn)有社會醫(yī)療保險(xiǎn)制度的完善和落實(shí)，具體措施有四：①城市所有用人單位的所有從業(yè)人員（當(dāng)然包括農(nóng)民工），一視同仁地全部納入醫(yī)保體系；②參保人有權(quán)為其家庭中沒有工作的成員投保，從而把“職工醫(yī)療保險(xiǎn)”轉(zhuǎn)變?yōu)椤奥毠ぜ彝メt(yī)療保險(xiǎn)”；③為所有在校學(xué)生建立集體性的醫(yī)療保險(xiǎn)；④政府建立醫(yī)療救助制度，為貧困家庭人員投保。

　　第一條具體措施就是現(xiàn)行的政策。實(shí)際上，一部分城市已經(jīng)開始把靈活就業(yè)人員，主要是個(gè)體經(jīng)濟(jì)工作者，納入到醫(yī)保體系之中；農(nóng)民工參保的障礙也不大。就這一條而言，關(guān)鍵是落實(shí)。很多人擔(dān)心，農(nóng)民工連工資都無法得到保障，納入醫(yī)保是一種奢求。實(shí)際上，這一問題如何解決，已經(jīng)超出了醫(yī)療政策的范圍。第四條具體措施也是現(xiàn)行的政策。第三條措施實(shí)際上在很多地方有自發(fā)性的試驗(yàn)，即各地在大中小學(xué)生中開展了一些自愿性的、互助性的、甚至商業(yè)性的大病統(tǒng)籌，例如北京市的中、小學(xué)在校學(xué)生和嬰幼兒可以參加少兒住院互助金，到2006年年中，覆蓋率大約在三分之一。實(shí)際上，如果由教育管理部門出面，分別就各類學(xué)校建立若干強(qiáng)制性的醫(yī)療保險(xiǎn)，效果會更好。第二條具體措施是新的制度安排，旨在彌補(bǔ)現(xiàn)有制度中僅以從業(yè)人員為單位而不是以家庭為單位參保的缺陷。

　　主管職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的勞動與社會保障部正在探索以“城市居民醫(yī)療保險(xiǎn)”取代“城市職工醫(yī)療保險(xiǎn)”的具體途徑。目前，職工本人參保是由個(gè)人和單位聯(lián)合繳費(fèi)。問題在于，當(dāng)職工選擇為其家人參保時(shí)，單位一方是否承擔(dān)繳費(fèi)的責(zé)任？如果承擔(dān)，那么單位（尤其是企業(yè)）的負(fù)擔(dān)無疑會加重，從小的方面講不利于調(diào)動單位為員工投保的積極性，從大的方面說還會有損經(jīng)濟(jì)的發(fā)展。如果單位一方不承擔(dān)繳費(fèi)責(zé)任，那么政府是否可以給予一定的補(bǔ)貼？毫無疑問，這是技術(shù)性的制度設(shè)計(jì)問題。無論這一問題如何解決，對于改革的大方向不會產(chǎn)生實(shí)質(zhì)性的影響。

　　就農(nóng)村而言，實(shí)現(xiàn)全民醫(yī)保最可行的措施是同城市一樣，采納社會醫(yī)療保險(xiǎn)的模式，將現(xiàn)行新型合作醫(yī)療逐漸從自愿型改為強(qiáng)制型。在目前的階段，政府可以通過提高人均參合費(fèi)補(bǔ)貼以及將門診納入保障范圍的方式，吸引更多的農(nóng)民參加自愿性的新型合作醫(yī)療。當(dāng)更多的農(nóng)民家庭從新型合作醫(yī)療中獲得實(shí)實(shí)在在的好處時(shí)，強(qiáng)制性參合以及提高參合費(fèi)也就不是什么問題了。事實(shí)上，在一些地區(qū)，新型合作醫(yī)療中的農(nóng)民參合費(fèi)已經(jīng)不再是國家規(guī)定的最低標(biāo)準(zhǔn)10元，而各地政府提供的人均補(bǔ)貼額也不再是40元。根據(jù)現(xiàn)有農(nóng)民每年平均的醫(yī)療保健開支（2005年為168元）來測算，即使政府負(fù)擔(dān)70％，那么政府人均補(bǔ)貼額最多也不會超過120元。為了實(shí)現(xiàn)農(nóng)村七億農(nóng)民的全民醫(yī)保，政府補(bǔ)貼總額最多也就大約840億元。隨著中國城市化進(jìn)程的持續(xù)，農(nóng)民的數(shù)量不會大幅度增加，因此政府也沒有必要擔(dān)心財(cái)政補(bǔ)貼無底洞的問題。

　　另外一種實(shí)現(xiàn)全民醫(yī)保的思路是“公費(fèi)醫(yī)療＋社會保險(xiǎn)”，對于某些發(fā)病率不高但費(fèi)用昂貴的病種，思路同上。具體而言，這一思路主張，整個(gè)醫(yī)療保障體系有三層。第一層是所謂“基本醫(yī)療服務(wù)全民保障”，亦即所有民眾（老百姓）均可以大體上免費(fèi)看小病。所謂“大體上”，意指病人至少應(yīng)該自付少量費(fèi)用，究竟支付多少（20％還是更多）、如何支付（支付藥費(fèi)還是掛號費(fèi)），純屬技術(shù)性枝節(jié)問題，無關(guān)宏旨。關(guān)鍵在于什么是“基本醫(yī)療服務(wù)”？可以說，這是一個(gè)仁者見仁、智者見智的問題，無論在醫(yī)學(xué)界還是在醫(yī)療衛(wèi)生政策界均無定論。在實(shí)踐中，“基本醫(yī)療服務(wù)”概念的操作化，基本上有兩條路子。一是由專家們開列一份清單，包括“基本醫(yī)療服務(wù)”和“基本藥品”清單，只有在這兩個(gè)清單之上的服務(wù)提供和藥品出售才由政府埋單，其余自費(fèi)。另一種思路是規(guī)定某類醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供的服務(wù)由政府付費(fèi)。基本上，專家們的傾向性意見是城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院及公立村衛(wèi)生室為基本醫(yī)療服務(wù)的提供者，其服務(wù)大體上由政府付費(fèi)。無論哪一種思路，基本醫(yī)療服務(wù)基本上由普通門診和一些慢性病的治療與康復(fù)服務(wù)組成。第二層就是所謂的“大病醫(yī)療保險(xiǎn)”，一般由住院服務(wù)組成，由各類醫(yī)院提供，因此又可以俗稱“住院保險(xiǎn)”。為了避免逆向選擇問題，這一層保險(xiǎn)應(yīng)為社會保險(xiǎn)制，具有公立性和強(qiáng)制性。第三層就是特殊大病的商業(yè)保險(xiǎn)。

　　在醫(yī)療政策領(lǐng)域，政府通過一般稅收（財(cái)政）為醫(yī)療服務(wù)付費(fèi)的做法被稱為“英國模式”，通過社會保險(xiǎn)為醫(yī)療服務(wù)籌資的做法被稱為“德國模式”，而由商業(yè)性醫(yī)療保險(xiǎn)籌資的模式為“美國模式”。因此，三層醫(yī)療保障體系的思路在專業(yè)領(lǐng)域被稱為“英德美混合模式”。簡要地說，這一模式可以概括為：社區(qū)小病免費(fèi)、醫(yī)院住院保險(xiǎn)、大病商業(yè)保險(xiǎn)。

　　政府與市場角色的重構(gòu)

　　無論采取哪一種醫(yī)保模式，都意味著必須重構(gòu)政府與市場的角色。首先，兩個(gè)思路的共同點(diǎn)都在于主張政府主導(dǎo)醫(yī)療保障體系的健全。實(shí)際上，無論是理論分析還是各國的實(shí)踐都表明，醫(yī)療保障領(lǐng)域存在著嚴(yán)重的市場失靈。如果單靠商業(yè)性保險(xiǎn)，要想實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保障的全民覆蓋，簡直是難于上青天。在嚴(yán)重市場失靈的地方，政府發(fā)揮積極的角色就特別值得人們期待。即使是高度依賴于市場機(jī)制的美國，其政府也通過社會保險(xiǎn)制度設(shè)立了專門面向老年人的醫(yī)療保險(xiǎn)，通過一般性稅收籌資設(shè)立了專門面向窮人的醫(yī)療救助制度。因此，政府主導(dǎo)醫(yī)療保障體系的健全，的確是醫(yī)療體制進(jìn)一步改革中必不可少的。

　　其次，無論采取哪一種醫(yī)保模式，都意味著第三方購買機(jī)制形成的組織條件已經(jīng)成熟，但是其制度條件尚待完善。無論社會醫(yī)療保險(xiǎn)的管理機(jī)構(gòu)，還是基本醫(yī)療服務(wù)的管理機(jī)構(gòu)，都面臨著共同的挑戰(zhàn)，即如何代表參保者（民眾）的利益，在控制質(zhì)量的前提下，如何以更有效率的方式來購買醫(yī)療服務(wù)（無論基本與否）。

　　再次，無論采取哪一種醫(yī)保模式，為了更有效率地購買醫(yī)療服務(wù)，醫(yī)療服務(wù)的購買者都必須運(yùn)用各種市場化的手段，來刺激各種醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)之間的競爭。至于醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)究竟是民營的還是公立的，究竟是營利性的還是非營利性的，并不重要。事實(shí)上，無論是在英國、德國還是在美國，醫(yī)療服務(wù)的購買者都在購買醫(yī)療服務(wù)的市場化手段上不斷推陳出新，以取得控制費(fèi)用高速增長的效果。目前，我國不少地方依然沿用事業(yè)單位的管理辦法來管理社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系，恐怕無法為民眾提供良好的“基本醫(yī)療服務(wù)”。正是在這一方面，我國的公共管理體制面臨極為嚴(yán)峻的“范式轉(zhuǎn)型”。

　　然而，無論如何，兩種不同的思路還是會對整個(gè)醫(yī)療體系的變化和發(fā)展帶來不同的影響。首先，從公平性的角度來說，理論上兩者并無多大差別，但是在實(shí)踐中社會醫(yī)療保險(xiǎn)主導(dǎo)的模式需要政府展現(xiàn)強(qiáng)大的施政能力，才能實(shí)現(xiàn)全民覆蓋。與此相反，“公費(fèi)醫(yī)療＋社會保險(xiǎn)＋商業(yè)保險(xiǎn)”的模式，也就是所謂的英德美混合模式，至少可以輕易地實(shí)現(xiàn)所謂“基本醫(yī)療服務(wù)”的全民覆蓋，不論這些服務(wù)是多么“基本”。

　　其次，兩種模式最大的差別是醫(yī)療服務(wù)潛在的購買者不一樣了。撇開目標(biāo)病種相對可以定義清楚的大病商業(yè)保險(xiǎn)之外，社會保險(xiǎn)主導(dǎo)的醫(yī)保體系只有一套醫(yī)療服務(wù)購買者，也就是各地的社會醫(yī)療保險(xiǎn)管理中心，而混合模式的醫(yī)保體系則有兩套人馬，分別負(fù)責(zé)購買所謂的“基本醫(yī)療服務(wù)”和不那么基本的醫(yī)療服務(wù)。

　　很顯然，不論各地的社會醫(yī)療保險(xiǎn)管理中心存在多少問題，其組織架構(gòu)和能力建設(shè)方面已經(jīng)基本上到位，說白了，好歹已經(jīng)有人、有辦公地點(diǎn)、有電腦網(wǎng)絡(luò)。如果需要兩套人馬，那么另一套機(jī)構(gòu)能力建設(shè)的成本肯定不菲。除此之外，兩套醫(yī)療服務(wù)購買者之間的關(guān)系如何厘清，恐怕也是日后高層管理者會感到頭痛的問題。

　　最后，兩種模式最大的差別是對財(cái)政造成的壓力不同。社會保險(xiǎn)主導(dǎo)的模式，由國家、用人單位和個(gè)人分?jǐn)傖t(yī)療費(fèi)用，因此財(cái)政負(fù)擔(dān)的新增部分不會很大。由于具體的制度設(shè)計(jì)不同，對財(cái)政的要求不一樣，但是這種模式給財(cái)政造成的新增壓力，滿打滿算也就大約1000億元�；旌夏Ｊ交�本上致力于為民眾免費(fèi)提供初級衛(wèi)生保健，至少應(yīng)該包括很大一部分門診服務(wù)，這一部分的費(fèi)用至少在2500億元。如果這一模式下的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系依照事業(yè)單位模式來運(yùn)作，那么就可能不斷地需要國家為其能力建設(shè)輸血，否則這些機(jī)構(gòu)可能會留不住醫(yī)術(shù)高的醫(yī)護(hù)人員。

　　簡言之，國家固然應(yīng)該在健全醫(yī)療保障體系上增加投入，但是在醫(yī)療服務(wù)遞送領(lǐng)域完全取消市場化是政府力所不逮的。醫(yī)療服務(wù)的市場化與社會公益性之間必然存在著張力。如何在兩者之間保持良好的平衡，取決于各級政府是否能改變原有的公共管理方式，從全球性公共管理變革中汲取經(jīng)驗(yàn)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)效率與公平的兼容。

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