若干年后回首，也許2007年注定是中國醫(yī)改的“膠著”之年。

　　縱觀世界，真正能解決好醫(yī)療問題的國家并不多。改革開放三十年后，中國衛(wèi)生體制改革尤其復(fù)雜，不過改革勢(shì)在必行。現(xiàn)在，我們就站在這樣的關(guān)口上。

　　爭(zhēng)論高漲、觀點(diǎn)紛紜。我們突然反問自己：是否有一些基本的事實(shí)被忽略了？會(huì)不會(huì)一些常識(shí)的規(guī)律被遺忘了？而如此巨大如此復(fù)雜的改革，如果失去判別的根基則非常危險(xiǎn)。媒體，這個(gè)時(shí)候又應(yīng)承擔(dān)什么？

　　于是，我們希望回到大地，回到事實(shí)，回到常識(shí)。

　　一味地否定醫(yī)療改革基本就是對(duì)中國以占全世界1%~3%的衛(wèi)生總資源，供給著占世界22%的總?cè)丝谑聦?shí)的不顧，而一味地希望收回權(quán)力，甚至回到改革開放前的衛(wèi)生體制則只是對(duì)歷史潮流和經(jīng)驗(yàn)的輕視，不見問題的復(fù)雜性。我們需要問的是，如果醫(yī)改大大小小上上下下有一百個(gè)乃至一萬個(gè)矛盾和問題，哪些是主要的，哪些是核心的，哪些是它們的關(guān)節(jié)點(diǎn)，哪些是總量問題哪些又是結(jié)構(gòu)問題，哪些又是可以切入僵滯狀態(tài)的改革起點(diǎn)？

　　2006年里，大到三甲醫(yī)院，小至鄉(xiāng)間診所，30萬家各類衛(wèi)生機(jī)構(gòu)分布于中國大地上，13億國民人均兩次進(jìn)入這些大門問病診疾，每人花費(fèi)近700元，生老病死，我們都在這里。現(xiàn)在，我們需要智慧，我們需要?jiǎng)?wù)實(shí)，我們要對(duì)自己和后人負(fù)責(zé)。

　　今天，我們從醫(yī)改爭(zhēng)論中心北京“向西300里”。

從產(chǎn)權(quán)拍賣到重新歸公：鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院改制回潮

　　“改制前我們業(yè)務(wù)很少，職工都坐著，改制后開方少的職工自己就走了，優(yōu)勝劣汰�，F(xiàn)在又公有了，應(yīng)該有保障了，但醫(yī)療服務(wù)和別的不一樣，需要技術(shù)和積極性，也不知道經(jīng)費(fèi)能保障到什么地步，就怕重返‘大鍋飯’時(shí)代��！”一位衛(wèi)生院院長(zhǎng)有些擔(dān)憂地說

　　現(xiàn)在，河北張家口市懷來縣衛(wèi)生院體系正經(jīng)歷著一場(chǎng)新的變革。幾年前，作為全市第一個(gè)全面進(jìn)行鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院產(chǎn)權(quán)改制的縣，如今又已全部收回17個(gè)私人衛(wèi)生院。從拍賣到重新歸公，其中是怎樣的邏輯？

　　再歸公

　　“當(dāng)時(shí)租賃合同是30年，現(xiàn)在沒過七八年，政策有變化，就得收回來了，不過合同上寫上了如果國家政策有變則可以收回。”2007年7月23日，懷來縣瑞云觀鄉(xiāng)衛(wèi)生院院長(zhǎng)趙志璽告訴記者。

　　1992年就分配到這里的趙院長(zhǎng)估計(jì)“歸公”后工資沒有以前自己?jiǎn)胃蓵r(shí)多了，但他覺得要是能按事業(yè)編制給職工都上養(yǎng)老保險(xiǎn)也不錯(cuò)。不過現(xiàn)在編制和工資經(jīng)費(fèi)具體辦法都沒下來�！叭�縣都這樣，衛(wèi)生院全歸公，以前是一塊改制拍賣。”而“歸公”前后各衛(wèi)生院主要領(lǐng)導(dǎo)的職務(wù)一般沒變，他們一般在當(dāng)?shù)囟嗄辏�也有技術(shù)。

　　1999年，懷來縣小南辛堡衛(wèi)生院院長(zhǎng)張建棟花了30多萬元買下這個(gè)院的房子和設(shè)備，之后幾年又自己投入30多萬元。今年，歸公后他即從財(cái)政局拿到了買衛(wèi)生院的30萬元和新投入價(jià)值的70%。

　　縣政府“買回”當(dāng)年改制的17家衛(wèi)生院總共花了483萬元，這樣做法的初衷在于“新農(nóng)合”�！靶滦娃r(nóng)村合作醫(yī)療要求每個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)都有鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，必須是公立的，由縣級(jí)投入。所以我們今年就回購了這些衛(wèi)生院，現(xiàn)在正在定編和核算經(jīng)費(fèi)�！睉褋砜h財(cái)政局預(yù)算科楊科長(zhǎng)解釋說。在楊科長(zhǎng)眼里，改制后的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院這幾年擴(kuò)大不多，有的甚至萎縮，而農(nóng)民也多去縣城或市里看病。

　　縣財(cái)政局計(jì)劃以后每年投給這17家公立衛(wèi)生院200萬元以上，幫他們購買必要的設(shè)備并按標(biāo)準(zhǔn)建好房屋。至于工資，初步的想法是除了這些衛(wèi)生院診治服務(wù)和醫(yī)藥收入外給予一些補(bǔ)助，財(cái)政部門給個(gè)補(bǔ)助比例而衛(wèi)生局具體決定如何分配。好的衛(wèi)生院少補(bǔ)助點(diǎn)，偏遠(yuǎn)的、效益差的就多補(bǔ)助點(diǎn)。

　　張建棟已經(jīng)忙乎了大半年裝修了，病床也添了20多張全新的。而在已經(jīng)“歸公”但還沒有具體政策的過渡期，這些四五萬元的投入張?jiān)洪L(zhǎng)要自己先墊上�！昂献麽t(yī)療住院才能報(bào)銷，你衛(wèi)生院的條件比病人家里還差的話，誰來住��！就得吸引病人�。　睆�?jiān)洪L(zhǎng)這樣說。

　　今年5月15日后，農(nóng)民病了出院時(shí)就能當(dāng)場(chǎng)領(lǐng)到審核后的補(bǔ)助，設(shè)在衛(wèi)生局的縣新農(nóng)合管理中心讓衛(wèi)生院或定點(diǎn)醫(yī)院先墊付給農(nóng)民，然后按時(shí)間與它們?cè)俳Y(jié)算。據(jù)縣衛(wèi)生局有關(guān)人士透露，“新農(nóng)合”確定了309個(gè)衛(wèi)生室、17所衛(wèi)生院和縣醫(yī)院、中醫(yī)醫(yī)院、婦幼保健院為定點(diǎn)機(jī)構(gòu)，但并沒選擇張家口市第一所民營醫(yī)院——懷來縣同濟(jì)醫(yī)院。

　　話當(dāng)年

　　1999年，懷來縣作出了驚人之舉——拍賣所有鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院。雖然此時(shí)南方已有類似做法，但這里還無人實(shí)踐。

　　趙志璽上世紀(jì)90年代剛來時(shí)有四名職工，但吃大鍋飯，上邊撥點(diǎn)錢不夠花，煤啊、電啊都要算進(jìn)去后每人每月300元的工資都開不了。本鄉(xiāng)不大，有農(nóng)民6000多人，但衛(wèi)生院就這么一家，私人診所幾乎沒有�！昂髞韼啄曦�(cái)政就越撥越少，改制前好像是政府沒錢投入了，就想法改制了。”而縣衛(wèi)生局一位干部說，1999年后衛(wèi)生院改制的一個(gè)背景是全縣搞財(cái)政供養(yǎng)人員分流。

　　據(jù)一位參與當(dāng)年改制的縣負(fù)責(zé)人介紹，1999年的改制有四種形式：預(yù)設(shè)標(biāo)底不競(jìng)爭(zhēng)的就人轉(zhuǎn)制（瑞云觀衛(wèi)生院即是如此）、內(nèi)部競(jìng)爭(zhēng)則高中標(biāo)、社會(huì)招標(biāo)和內(nèi)部股份合作制。并以拍賣錢款給衛(wèi)生系統(tǒng)職工補(bǔ)交了1992至1998年養(yǎng)老保險(xiǎn)。那一年末，懷來縣實(shí)有各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)633個(gè)，其中鄉(xiāng)醫(yī)診所和個(gè)體診所600個(gè)。

　　改制后，衛(wèi)生院公益事業(yè)性質(zhì)不變，也依然享受免稅政策，不到半年各衛(wèi)生院即有個(gè)人投資100多萬元用于擴(kuò)建或購置設(shè)備，業(yè)務(wù)量也同比增加了20%~60%。有領(lǐng)導(dǎo)預(yù)測(cè)被拍賣的衛(wèi)生院中有2/3可在五年左右收回投資。

　　不過，對(duì)于改制的結(jié)果大家還是眾說紛紜。

　　“我覺得改制把我們改好了，大家的積極性調(diào)動(dòng)起來了，你態(tài)度要好收費(fèi)要低，薄利多銷啊！我們給農(nóng)民看病經(jīng)常佘賬甚至免費(fèi)，而你到大醫(yī)院必須拿現(xiàn)錢�！绷硪晃恍l(wèi)生院院長(zhǎng)告訴記者，“改制前大家不主動(dòng)，掙的是定額工資，對(duì)病人互相推諉，干不干也那么多錢，半夜三更有病人也不想出去看。工資來看還是改制后高�！�

　　不過成為私立的衛(wèi)生院沒了財(cái)政投入，也和縣衛(wèi)生局聯(lián)系少了。這時(shí)醫(yī)療糾紛數(shù)量開始增長(zhǎng)，一些地方醫(yī)生和病人關(guān)系非常緊張�！叭绻麣w了公，衛(wèi)生系統(tǒng)能比較好地調(diào)配人員，培訓(xùn)多，糾紛也少，這樣多好�！睆埥�棟院長(zhǎng)說。

　　衛(wèi)生院全面依靠上了“以藥養(yǎng)院”，主要是治療費(fèi)、出診費(fèi)、化驗(yàn)費(fèi)和藥品收入，但沒多久，衛(wèi)生院院長(zhǎng)們發(fā)覺藥品利潤越來越低了�！艾F(xiàn)在沒法弄，大藥房太多，農(nóng)民也不很富裕，有些小毛病自己到藥店就買了，我們鎮(zhèn)沒有藥店，但十里外的東花園鎮(zhèn)有，那還是個(gè)大集市，人去的很多。他們有的藥的零售價(jià)我們進(jìn)都進(jìn)不來，所以很尷尬�？赡苁乔�道不一樣，也許他們是直接和廠家和大批發(fā)商進(jìn)貨，我們進(jìn)貨程序多�！币晃秽l(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院職工告訴記者。

　　吸引人才是這些私立衛(wèi)生院領(lǐng)導(dǎo)的另一大難題，工資給高了承擔(dān)不了，給少了沒人來，對(duì)職工也沒有保障。一位當(dāng)?shù)剞r(nóng)民則告訴記者，衛(wèi)生院改制后有好的地方也有不好的地方，以前很多鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院可以做的后來都做不了了，比如一些小手術(shù)，因?yàn)樵O(shè)備更新得少，投資不起，國家也沒資助了。不過1999年改制前鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院確實(shí)已經(jīng)非常困難，后來私立了基本可以維持。競(jìng)爭(zhēng)也越來越激烈了，2003年底，全縣實(shí)有各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)737個(gè)，鄉(xiāng)醫(yī)及個(gè)體診所700余家。

　　更大的步子？

　　“衛(wèi)生院應(yīng)該是政府舉辦的，他們以前做的并不是改革的方向�，F(xiàn)在是政府舉辦，一鄉(xiāng)一院，當(dāng)然也不排斥其他性質(zhì)的診所�！焙颖笔⌒l(wèi)生廳一位官員這樣評(píng)價(jià)懷來縣曾經(jīng)的衛(wèi)生院改制。而懷來縣也有干部認(rèn)為那時(shí)改革的步子太大了，現(xiàn)在沒辦法還得重新買回來歸國有。

　　懷來縣有當(dāng)?shù)毓賳T提醒記者關(guān)注改制中的一個(gè)細(xì)節(jié)，1999年衛(wèi)生院被拍賣的同時(shí)，政府在各鄉(xiāng)鎮(zhèn)新成立了衛(wèi)生辦，設(shè)衛(wèi)生助理員崗位，主管全鄉(xiāng)鎮(zhèn)公共衛(wèi)生服務(wù)，主要是保健防疫，而這部分改制前屬于衛(wèi)生院負(fù)責(zé)，改制后公私明確分立了�！斑@樣的分立其實(shí)本身就很好地劃清了政府與市場(chǎng)的界限，而且運(yùn)轉(zhuǎn)基本不錯(cuò)�，F(xiàn)在可能要取消鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生辦，其實(shí)沒必要。”這位干部分析說。

　　其實(shí)就在懷來縣改制衛(wèi)生院的同時(shí)，河北大部分衛(wèi)生院還按老體制運(yùn)行，記者獲得一份河北省審計(jì)廳報(bào)告顯示，在審計(jì)的河北鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院中，2001、2002、2003年當(dāng)年結(jié)余依次為415萬元、48萬元、-29萬元，經(jīng)濟(jì)效益連續(xù)三年大幅下滑，呈負(fù)增長(zhǎng)趨勢(shì)，2003年已是收不抵支，出現(xiàn)虧損。

　　2003年，河北省開展鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院布局調(diào)整。不過據(jù)介紹，此項(xiàng)工作進(jìn)展并不盡如人意，不少衛(wèi)生院名義上雖然已經(jīng)撤并，但實(shí)際人員、資產(chǎn)和財(cái)務(wù)核算依然獨(dú)立，隸屬縣衛(wèi)生局管理�！坝谑枪�立衛(wèi)生院一方面公共職能弱化，一方面經(jīng)費(fèi)嚴(yán)重不足人才緊缺，惡性循環(huán)。現(xiàn)在說政府主導(dǎo)，但人、財(cái)、物和機(jī)制到底應(yīng)該是怎么樣的還缺乏探討。”一位河北省官員告訴記者。

　　不過，張建棟院長(zhǎng)挺有信心，經(jīng)過了私立階段，他感覺在管理上這個(gè)衛(wèi)生院提高了不少，“再有‘新農(nóng)合’的定點(diǎn)支持，財(cái)政加強(qiáng)，我們技術(shù)力量強(qiáng)，那些鎮(zhèn)上的私人診所就更比不過了�！�

　　“改制前我們業(yè)務(wù)很少，職工都坐著，改制后開方少的職工自己就走了，優(yōu)勝劣汰�，F(xiàn)在又公有了，應(yīng)該有保障了，但醫(yī)療服務(wù)和別的不一樣，需要技術(shù)和積極性，也不知道經(jīng)費(fèi)能保障到什么地步，就怕重返‘大鍋飯’時(shí)代��！”一位衛(wèi)生院院長(zhǎng)有些擔(dān)憂地說。

　　2006年中國有鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院39000所，其中國有25000所，集體13000所，聯(lián)營私營等不足700所�，F(xiàn)在，這些新老問題和經(jīng)驗(yàn)集于一身的基層衛(wèi)生部門，正在改革的十字路口上。

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