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醫(yī)保改革"路線圖"（下）
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http://www.mamogu.com 發(fā)稿日期:2007-8-13
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全民醫(yī)保：建立一個醫(yī)療服務購買方、利用方和供給方之間的制約機制
2009-2010年中國呼吸機市場深度調查及價格預測報 【出版日期】 2008年12月 【報告頁碼】 350頁 【圖表數(shù)量】 1502008-2012年中國醫(yī)藥包裝市場深度調查與投資前景 【出版日期】 2008年12月 【報告頁碼】 350頁 【圖表數(shù)量】 1502009-2010年中國中藥行業(yè)應對金融危機影響及發(fā)展 2008年，美國華爾街危機不僅迅速波及全球金融市場，而且已由虛擬經濟向實體經濟蔓延。金融危機2008-2010年中國咽喉用藥業(yè)研究咨詢報告 近年來，我國咽喉疾病的發(fā)病率呈逐年上升狀態(tài)，使得咽喉用藥成為了繼胃藥、感冒藥之外，百姓消費最主持人：實現(xiàn)全民醫(yī)保是本輪改革的一大目標。要在2010年真正實現(xiàn)全民醫(yī)保的目標，我們現(xiàn)在應該注意哪些問題、采取哪些具體措施加以保障？
李長安：建立城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度，是我國在建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度和新型農村合作醫(yī)療制度之后又一重大舉措，主要解決城鎮(zhèn)非從業(yè)人員，特別是中小學生、少年兒童、老年人、殘疾人以及群體看病就醫(yī)問題。
特別值得注意的是，這次改革重點突出了“城鎮(zhèn)居民”而不僅僅是“城鎮(zhèn)職工”，這意味著醫(yī)保改革的覆蓋范圍將大大拓寬，從而將非從業(yè)城鎮(zhèn)居民和學生兒童、靈活就業(yè)人員、進城務工人員等正式納入新方案的保障范圍。
在醫(yī)保改革過程中，要注意防止出現(xiàn)兩種傾向：一是盲目攀比，二是“食洋不化”。不應盲目攀比，就是要從中國當前的實際財力出發(fā)，制訂既能保障全民的基本醫(yī)療，又能符合現(xiàn)階段的經濟實力，防止出現(xiàn)“超福利化”傾向；另一方面，借鑒國外經驗，一定要從中國的實際國情出發(fā)。西方國家的衛(wèi)生體制和監(jiān)管體系是在不同的條件下形成的。盡管這樣，在發(fā)展完善的醫(yī)療保險體系之下，為民眾提供高質量且價格合理的醫(yī)療衛(wèi)生服務仍然是各國政府所面臨的挑戰(zhàn)。
在中國這樣一個處于轉型期的國家，人均收入不到2000美元，還沒有形成一個完善的醫(yī)療保險市場，在這樣的情況下，面臨的挑戰(zhàn)非常大。因此，看待中國的問題，要非常小心，要謹慎對待國際經驗。
徐月賓：我認為，我國的醫(yī)保改革必須選擇“漸進式”的路徑，需要根據我國社會經濟發(fā)展的過程，確定切實可行的改革目標。
事實上，國際上自上個世紀80年代以來的醫(yī)療衛(wèi)生體制改革走的都是整合的路線。一個多元化的醫(yī)療衛(wèi)生保險體系，購買方可以是政府，也可以是保險公司；提供方可以是公立的，也可以是非營利的。這都不是關鍵，關鍵問題是如何形成一個機制來達到這種三方的相互制約，而這個制約機制的一個核心就是費用的分擔。其中包括供方和需方兩個方面。
政府的作用：第一是要促進這個機制的形成；第二是推進購買方力量的形成，目標是用有限的資金取得最好的效果；第三是為弱勢群體提供基本的醫(yī)療保障。
改革的第一步是結構性的，那就是初步形成醫(yī)療保險、醫(yī)療衛(wèi)生服務方和消費者三者之間的一個關聯(lián)，重點在醫(yī)療保險制度的形成和對需方的改革。第二步的改革是推動以需方改革為核心的制約機制建設。
在籌資體系建設方面，我們的具體建議是：建立三級醫(yī)療衛(wèi)生服務籌資體系，要將投�；蚋采w單位要從個人轉向家庭。首先，以企業(yè)就業(yè)人員為主體的醫(yī)療保險體制，需要實行強制性的包括家庭成員的參保制度，擴大對家庭成員的覆蓋面。其次，在政府公務員和事業(yè)單位人員為主的公費醫(yī)療體制中，可以通過強制性的自費投保的方式，將家庭成員納入進來，也可以將家庭成員納入到城市醫(yī)療保險體系中。實行以家庭為單位的投保政策對擴大覆蓋面至關重要，這也是提升家庭社會保障能力的關鍵舉措。最后，政府通過稅收和財政的渠道，建立覆蓋弱勢群體的醫(yī)療保障安全網，通過與其它部門聯(lián)合的方式，增強其在醫(yī)療服務市場上的討價還價能力。
今年以來，我們就中國改革開放30年的得失，與多位專家進行了多次對話。我們發(fā)現(xiàn)，從去年開始，民生問題已成為各方關注的焦點。真有意思。之所以如此，正說明30年來中國的經濟社會雖有很大發(fā)展，但非均衡發(fā)展的政策思路，也使得在民生問題上欠賬較多。其中，醫(yī)療、教育、住房，成為全社會爭議最多的公眾話題。
我想，大概很少有人不知道“讓一部分人先富起來”這句話通俗而又形象地反映了非均衡發(fā)展思路的政策著力點。30年前，在中國經濟幾近找不到前方的時候，再要吃大鍋，搞絕對平均主義，顯然是死路一條。在當時情況下，提出東部部分地區(qū)先行探索發(fā)展，一部分人先富起來，既是歷史需要，也是歷史使然。
而今，我們的改革開放積30年之功力，綜合國力已非往日能比，國家有實力在改善民生上有所作為。同時，經過30年的發(fā)展，中國的社會財富分布結構已經發(fā)生了極大變化。老百姓總體生活水準雖有很大提高，但由于收入差距拉大，生活成本上升，民生問題已變得日益突出。
在這樣的歷史轉折時刻，關注民生經濟，已不是件局部孤立的事，而是要影響全局與經濟走向的大問題。衣食住行，生老病死，是民生首要。其中，醫(yī)保問題，即關乎老百姓的生活質量，也關系著消費者的信心與預期，進而影響整個經濟運行。為此，我們約請兩位專家挑出個話題來談，試圖從醫(yī)保改革的“線路圖”中，找到一個可以走出迷局的路徑。
農民工納入城鎮(zhèn)醫(yī)保需解決四大問題
正在進行的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點工作，引起了全社會的廣泛關注。在此次新一輪的醫(yī)療保險制度改革中，其中最大的亮點之一就是將以農民工為主體的城市流動人口納入醫(yī)保范圍。不過，該項政策到底具體怎樣實施及效果如何，卻是對相關部門執(zhí)行能力的一大考驗。
其實，從法律上來說，我國現(xiàn)行的醫(yī)療保險制度并沒有排斥正規(guī)就業(yè)的農民工。對于在用人單位正規(guī)就業(yè)的農民工參加基本醫(yī)療保險問題，雖然國家尚未為其建立專門的制度，但在《勞動法》實施后，進入城鎮(zhèn)用人單位的農民工原則上也同樣適用該法，應當參加法定的包括醫(yī)療在內的基本養(yǎng)老、失業(yè)、工傷等社會保險。雖然農民工參加醫(yī)療保險的通道是敞開的，但因多方面的原因，目前總體參保率不超過20％，這說明大多數(shù)農民工并未參保。而且，現(xiàn)行城鎮(zhèn)社會醫(yī)療救助體系只覆蓋城鎮(zhèn)戶籍人口，農民工沒有本地戶口，雖然與當?shù)厝送瑯訛楫數(shù)氐慕洕l(fā)展做貢獻，卻享受不到醫(yī)療等方面的任何救助，在因疾病或意外傷害使生活陷入困境時，往往陷入孤立無助的境地。
吸納農民工加入城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險，首先面臨的第一個問題就是：農民工到底該參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險，還是該參加正在農村推行的新型合作醫(yī)療保險。鑒于身份上的尷尬，農民工往往陷入兩難選擇的境地。因為農民工既不同于城鎮(zhèn)居民，又有別于農村居民，如果參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險無疑有許多制約因素，而參加以大病統(tǒng)籌為主的新型農村合作醫(yī)療保險制度又與其務工現(xiàn)狀相背離，致使他們中的大多數(shù)處于無保障的狀態(tài)。
第二個問題是，農民工就業(yè)狀態(tài)不穩(wěn)定導致參保困難。在城鎮(zhèn)就業(yè)的大多數(shù)農民工沒有穩(wěn)定工作。據勞動和社會保障部調查，農民工在一個單位工作3年以上的只占20％～30％。另據農業(yè)部固定觀察點數(shù)據顯示，在全部外出勞動力中，外出時間3個月以內的占9.7%，4～6個月的占14.5%，半年以上的占75.8%，其中10個月以上的常年性外出60.2%。在外出農村勞動力中，有就業(yè)崗位但是不穩(wěn)定的幾乎占到一半。由于技能不高，又面對工資低、勞動強度大、且受到不平等對待，為尋找更好的工作機會，多數(shù)人頻繁流動。高流動性導致單位和本人都缺乏參保積極性，也給勞動保障部門繳費基數(shù)核定及監(jiān)察執(zhí)法等工作帶來困難。
第三個問題是醫(yī)療保險門檻高、負擔重，導致農民工參保意愿不高。現(xiàn)行醫(yī)療保險繳費標準的起點多以職工月平均工資的比例為標準，而職工平均工資的統(tǒng)計口徑不合理，尚不能完全代表全體勞動者的收入水平。有資料顯示，超過70%的農民工實際工資達不到最低繳費基數(shù)。由于費率過高，形成了高門檻，影響了單位和農民工個人參保的積極性。
第四個問題也是最為關鍵的問題，就是公共財政如何支持農民工參保。過去我國城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險制度最大的一個特點就是屬地原則，缺乏流動性，跨地區(qū)轉移十分困難。很顯然，許多農民工之所以在很長的時間內享受不到城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險，核心問題就是流入地政府不愿意管這些“外來人口”，而流出地政府又認為你不在我這里納稅，我理所當然不給你上保險。公共財政“不公共”的局限性集中體現(xiàn)出來。
面對上述種種困難，農民工要么對參保不感興趣，要么即使參保也很快退保。一份最新調研顯示，在農民工集中的廣東省，有的地區(qū)農民工退保率高達95％以上。農民工大量退保并不表明他們不需要基本醫(yī)療保險，而是突出顯示了當前這種醫(yī)保制度的體制性缺陷。
正是由于農民工與城鎮(zhèn)職工之間存在的這些實際差異，必然對此次城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度改革提出了很大的挑戰(zhàn)。因此，在具體的實施方案中，必須針對農民工的工作特點和性質，提出符合農民工流動頻繁、實際收入水平較低等方面特征的基本醫(yī)療保險措施，以滿足數(shù)以億計的農民工對醫(yī)保的需求。這不僅是對醫(yī)保管理部門的一大挑戰(zhàn)，也是對各級政府“執(zhí)政為民”能力的一大挑戰(zhàn)。
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