全球為之頭疼的醫(yī)療體制改革是美國總統(tǒng)奧巴馬上臺后工作的重中之重。無論這場改革能否順利進行，都將成為中國及其他國家醫(yī)改的一個參照。醫(yī)改計劃得到美國參議院財政委員會通過后，美國眾議院似乎也打算對其開“綠燈”。
昨日，美國眾議院議長佩洛西表示，美國國會預算辦公室給出的最新估算數(shù)字顯示，民主黨起草的醫(yī)改方案將在10年內(nèi)減少美國的預算赤字，且成本不到9000億美元。此言一出，給奧巴馬力挺的醫(yī)改計劃增加了獲通過的勝算。不過，如所有關系民生的重大改革一樣，改革的過程也是民眾對政府執(zhí)政能力的監(jiān)督過程。因而此次醫(yī)改將考驗奧巴馬政府等能否切實改善民生、解決預算赤字、走出經(jīng)濟困境。
發(fā)達國家中的“孤例”
4500萬美國人沒有醫(yī)保
美國是惟一沒有建立全民醫(yī)保體系的發(fā)達國家。
近10年來，美醫(yī)療保險費用的增速是其他物價上漲速度的4倍，遠高于家庭收入的上升。據(jù)統(tǒng)計，2000年至2006年，美國普通家庭的醫(yī)療保險費用上升了84%，而同期個人收入僅增長20%。高額的醫(yī)療費用使越來越多的普通家庭為此焦灼不堪。2005年2月哈佛大學發(fā)表的一項研究表明，美當年宣布破產(chǎn)的400萬個家庭中，有一半都是因家庭成員患有重病卻無法支付高額醫(yī)療保險費用。美人口普查局最新數(shù)據(jù)顯示，目前全美有超過4500萬人沒有醫(yī)療保險，80%為工薪家庭，占到美國總?cè)丝诘?5%。
導致這個全世界最發(fā)達的國家至今仍未實現(xiàn)全民醫(yī)保的便是美國目前高投入低效率的醫(yī)保體系。
根據(jù)醫(yī)保資金的來源，美醫(yī)保體系目前大致可以分為三個組成部分，政府與企業(yè)雇主成為最主要的支付力量。
美政府醫(yī)療保險計劃主要包括聯(lián)邦醫(yī)療保險計劃、聯(lián)邦醫(yī)療援助計劃、聯(lián)邦兒童醫(yī)療保險計劃以及向現(xiàn)役軍人、退伍軍人及家屬等提供免費醫(yī)療，享受人群受年齡、行業(yè)約束，因此主要面對低收入群體。政府支出占美國醫(yī)療保險費用總額的45%，如包括稅收補貼，政府支付的總醫(yī)療保險費用將接近60%。
雇主提供的醫(yī)療保險覆蓋了美國3/4的工薪階層，共1.6億美國人口。根據(jù)美國法律規(guī)定，全職雇員超過7人的公司，雇主必須為雇員及其家屬購買醫(yī)療保險，雇員本身也要負擔比較少的一部分費用。
既沒有雇主也沒有資格享受政府計劃的人可以花錢加入保險公司提供的醫(yī)療保險計劃。然而個人投保不享有稅收優(yōu)惠，保費也因個人年齡和健康狀況不同而有很大差別。那些健康狀況差、可能有較大醫(yī)療支出的申請人往往被保險公司拒之門外。目前美國僅有大約1000萬人是通過個人購買擁有醫(yī)療保險。
龐大開支成為沉重負擔
8年來參保人群減少200萬
龐大的開支正成為納稅人的沉重負擔。不僅如此，由于經(jīng)濟蕭條導致稅收減少及醫(yī)療費用上漲過快，美政府支持的醫(yī)療保險信托基金預計到2016年告罄。而企業(yè)需要應對經(jīng)濟危機帶來的沖擊，又要支付高額的保險費用，資金壓力同樣不言而喻。通用汽車公司每賣出去一輛汽車平均要負擔1500美元的醫(yī)療保險成本，甚至比用鋼成本還高。
越來越多的雇主不愿再為員工提供醫(yī)療保險。與8年前相比，現(xiàn)在從雇主處得到醫(yī)療保險的人已減少了將近200萬，且還在繼續(xù)下降。再加上一些小企業(yè)員工、個體經(jīng)營者、非正規(guī)就業(yè)者往往既買不起商業(yè)醫(yī)保，也享受不到政府提供的公共醫(yī)保，4500萬無醫(yī)保人群慢慢形成。
通過參議院財政委員會審批的這一名為《2009年美國健康前景法》的醫(yī)療保障體系改革，對此提出6點主張。其中包括要求每一名美國居民購買醫(yī)療保險；為年收入在4.4萬美元以下的四口之家設立公共醫(yī)療保險機構(gòu)，由政府補貼保險聯(lián)營公司提供低成本醫(yī)保計劃；擴大針對低收入居民的“醫(yī)療救助”計劃的覆蓋范圍；削減專為老年人服務的醫(yī)保計劃成本；對由企業(yè)、雇員分擔的醫(yī)療保險中的最昂貴計劃征稅；對醫(yī)療救助、醫(yī)保計劃和相關稅收抵扣規(guī)則進行修改。持續(xù)10年的改革預計投入8290億美元。
美國醫(yī)改漫漫路
可追溯到上世紀30年代
盡管距離美國醫(yī)改最終法案出臺的日子仍然遙遠，但看看它所走過的歷程便知道在奧巴馬之前這條路上已留下了許多人的腳印。
美國的醫(yī)改史可以追溯到上世紀30年代。前總統(tǒng)羅斯福在1935年頒布的《社會保障法》首次提及政府將為老人等提供醫(yī)療保險費用，從而開啟了這一具有劃時代意義的醫(yī)改之門。此后，美國歷任民主黨總統(tǒng)便開始了在醫(yī)改路上的艱難之旅。
1946年，前總統(tǒng)哈里•杜魯門在其當政期間提出建立“全民醫(yī)�！斌w系，他曾在1948年說美國社會保障架構(gòu)最大的不足就是缺乏全民保健體系。但由于國會不行動以及美國醫(yī)藥聯(lián)合會的反對，全民醫(yī)保計劃在杜魯門時代并沒有取得進展。
1965年，前總統(tǒng)林登•約翰遜繼續(xù)致力于建立全民醫(yī)保的改革，最終仍沒能如愿以償。尼克松當政期間，全民醫(yī)保再被提起。
此后，醫(yī)療改革一度停滯。直到1993年，比爾•克林頓就職總統(tǒng)后，第一夫人希拉里推出了頗具野心的醫(yī)療改革計劃，其方向與奧巴馬的新政有著相似之處，即向當時沒有任何醫(yī)保的美國人提供政府醫(yī)療保險，同時在醫(yī)療領域引入“有管理的競爭”，以控制醫(yī)療成本。但這一方案招致了諸如制藥廠、醫(yī)療協(xié)會、保險公司和企業(yè)主等利益集團的強烈反對，他們將克林頓政府的方案批得一無是處，最后不了了之。
投入巨資難免遭指責
醫(yī)改草案耗費8290億美元
美國醫(yī)療保險體系弊端重重，醫(yī)療改革已到了非改不可的地步，然而前方之路并非一帆風順，幸運之星也并不會特別眷顧奧巴馬。
奧巴馬為他的醫(yī)改大計設定了三個目標：給已有醫(yī)療保險的人提供安全感；給無保險的人提供醫(yī)療保險；減低美國家庭、企業(yè)和政府醫(yī)療成本上漲的速度。這個能使人人享有醫(yī)療保險的計劃聽起來足夠誘人，但卻遭到了越來越多的不信任，甚至抗議。
財政赤字的激增是共和黨對奧巴馬政府醫(yī)改方案提出的最大質(zhì)疑。如果醫(yī)改計劃獲批，錢從哪兒來？目前政府債臺高筑的局面實際上已經(jīng)無力支撐美國醫(yī)療體系改革。大量救市計劃的支出使美國政府今年財政赤字水平達到了前所未有的1.42萬億美元，占美國GDP總額超10%。
剛剛獲批的醫(yī)改草案耗費8290億美元，雖低于奧巴馬此前預期的9000億美元，但仍遭到了共和黨的反對。共和黨還把整個預算案稱做“就業(yè)殺手”，指責奧巴馬政府在經(jīng)濟最艱難之時試圖制造各集團之間的矛盾。
醫(yī)改道路上的艱難險阻
2011年起終止對富人減稅
奧巴馬醫(yī)療改革的目標之一是擴大醫(yī)療保險的覆蓋面，而另一個主要目標則是減低醫(yī)療保險的成本。
奧巴馬主張增加政府在醫(yī)療保險中的作用，把公共保險引入醫(yī)療保險市場，與商業(yè)保險形成競爭，從而降低民眾的醫(yī)療支出。美國醫(yī)療費用居高不下，商業(yè)保險公司是“罪魁禍首”之一，為了多收保險費用，他們往往在醫(yī)療保險中增加各種不必要的增值服務項目。那些不菲的開銷往往使許多想買醫(yī)療保險的人望而卻步。
這一提議一經(jīng)拋出便引來不少反對者。他們認為這樣一來民間保險機構(gòu)的業(yè)務將受到擠壓，美國推崇的“自由市場”經(jīng)濟模式勢必受到?jīng)_擊。
“自由的市場經(jīng)濟”在美國一直都是敏感的話題。來自弗吉尼亞州的共和黨眾議員埃利克•坎特指責，“民主黨人兜售一種政府運作的醫(yī)保選擇，但這種選擇會制造不平等的競爭環(huán)境，從而破壞市場秩序，減少醫(yī)療保險項目的可選范圍”。
此外，奧巴馬利用開源節(jié)流獲得醫(yī)改資金的思路也遭到非議。奧巴馬計劃通過征稅在未來10年內(nèi)為聯(lián)邦政府增加約2萬億美元的收入。其中，計劃向年收入25萬美元以上的個人或夫婦征稅，從2011年開始實施。并將從2011年開始終止前總統(tǒng)布什針對富裕群體的減稅計劃。
另一方面，削減聯(lián)邦政府向醫(yī)院、保險公司和制藥公司提供的醫(yī)療費用。由于觸及既得利益，保險業(yè)正式宣告與政府“決裂”。在醫(yī)改草案表決的當天，美國醫(yī)療保險業(yè)利用普華永道的一份研究報告表明若推行擬議中的改革，醫(yī)療保險費用上漲的速度將遠遠快于不進行改革時的速度。
由于富人、醫(yī)院、保險公司和制藥公司等掌握大量資金的游說集團的存在，使人們對于美國醫(yī)改的信心又下降不少。根據(jù)蓋洛普民意測驗機構(gòu)的最新調(diào)查顯示，奧巴馬近來的支持率因醫(yī)療改革繼續(xù)下挫，僅為56%。即便如此，奧巴馬對醫(yī)改的熱情從未減溫。
奧巴馬對醫(yī)改情有獨鐘
2008年大選期間的承諾
2008年美國大選期間，是否應該和其他工業(yè)化國家一樣實行全民醫(yī)保成為候選人激烈辯論的話題。作為總統(tǒng)競選人的奧巴馬當時提出，要努力為沒有醫(yī)療保險的民眾提供合適的健康計劃，構(gòu)建真正的全民醫(yī)保。也正是因為奧巴馬的這一承諾，使他最終坐上了總統(tǒng)席位。
在今年1月宣誓就職之后，奧巴馬繼續(xù)秉承民主黨在醫(yī)療改革方面的堅持作風，并為此展開各種努力以獲支持，為此還不惜代價傷及“無辜”。自中國進口的輪胎便間接成為美國醫(yī)改的犧牲品。
今年4月20日，美國鋼鐵工人聯(lián)合會代表國內(nèi)13家輪胎工廠1.5萬名工人，向美國國際貿(mào)易委員會提出對我國輸美乘用輪胎實行配額限制的特別保障措施，認為中國輪胎對美出口激增，影響國內(nèi)就業(yè)，并對當?shù)禺a(chǎn)業(yè)造成損害。盡管我國商務部、國內(nèi)行業(yè)協(xié)會和企業(yè)數(shù)次飛往美國，向有關部門出示證據(jù)，積極抗辯，但9月奧巴馬最終做出連續(xù)三年對中國輸美的乘用車輪胎和輕型卡車輪胎分別加征35%、30%、25%的懲罰性關稅。原本清白的中國輪胎企業(yè)為何遭此下場？分析人士認為，輪胎特保案的申請方美國鋼鐵工人聯(lián)合會是奧巴馬得以上臺的重要力量，因此為了推行當時出師不利的醫(yī)改，籠絡國內(nèi)政治力量的支持，他不得不做出緩兵之計。
奧巴馬不遺余力的醫(yī)改決心也讓自己立下誓言：“將不惜一切代價全力推動醫(yī)改�！彼f：“如果需要做出一些艱難抉擇，才能辦成白宮數(shù)十年來沒能完成的事，那么即便要我只在這里居住和工作4年，我也心甘情愿�！笨雌饋�，為了實現(xiàn)全民醫(yī)保，他寧愿放棄連任。
奧巴馬對于醫(yī)改的熱衷，許多人認為這不僅是因為他來自民主黨，個人成長經(jīng)歷也在其中發(fā)揮作用。從哥倫比亞大學學習國際關系專業(yè)畢業(yè)后，1985年奧巴馬拿著1.3萬美元的年薪在芝加哥的一個窮人社區(qū)做起了社區(qū)工作者，自己的政治生涯也由此開啟。三年社區(qū)工作者的經(jīng)歷讓他決心要從事公共事業(yè)，為下層民眾爭取權益。
但決心不能改變現(xiàn)實情況，新醫(yī)保體系的花費基本上取決了醫(yī)療保險將普及到什么程度。數(shù)據(jù)顯示，如果達到人人享有醫(yī)療保險的既定目標，那么在接下來的10年里，1.5萬億至1.75萬億美元的資金可能會消耗在改革上，超過預計的8290億美元。而如果民主黨最終為保全改革順利進行，不得不做出進一步妥協(xié)的話，那么削減部分資金無疑將會使醫(yī)療改革的效果大打折扣，奧巴馬所倡導的“人人享醫(yī)�！币矊S為口號。
看上去都很美
全民醫(yī)�？渴袌鲞�是靠政府
中國人民大學農(nóng)村與農(nóng)業(yè)發(fā)展學院副院長鄭風田表示，美國的做法意在通過政府干預，設立公共醫(yī)療保險機構(gòu)便是要發(fā)揮政府職能，解決低收入家庭的看病問題，提高人們的參保率，擴大醫(yī)保的覆蓋面。
與美國的醫(yī)保制度不同，我國一直實行政府主導的醫(yī)保制度，1998年我國開始建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度，目標人群只包括就業(yè)人員及符合條件的退休人員，絕大部分少年兒童、老人以及其他無法就業(yè)的人員被排除在外。
2003年，新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度開始在我國部分縣市進行試點，政府開始第一次為解決農(nóng)民的基本醫(yī)療衛(wèi)生問題進行大規(guī)模投入。而隨著兩項制度的不斷完善，截至2007年上半年，我國城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險參保人數(shù)接近1.7億，基本覆蓋各類城鎮(zhèn)用人單位職工和退休人員、城鎮(zhèn)靈活就業(yè)人員、農(nóng)民工等。新農(nóng)合也已覆蓋了7億農(nóng)民。同年，針對不屬于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度覆蓋范圍的中小學生和其他非從業(yè)城鎮(zhèn)居民的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險開始試點。
“看起來很美”的我國基本醫(yī)保制度覆蓋面此時已經(jīng)囊括了大多數(shù)人群，但參保人數(shù)的上漲無法回避報銷水平較低、醫(yī)保關系無法異地接續(xù)等現(xiàn)實，許多參保人在患大病時依舊住不起醫(yī)院、吃不起藥。
今年4月份我國《關于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》出臺，對我國未來基本醫(yī)療保障體制做出規(guī)劃，表示要建立覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療保障體系。城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險、新型農(nóng)村合作醫(yī)療和城鄉(xiāng)醫(yī)療救助共同組成基本醫(yī)療保障體系，分別覆蓋城鎮(zhèn)就業(yè)人口、城鎮(zhèn)非就業(yè)人口、農(nóng)村人口和城鄉(xiāng)困難人群。
與此同時，按照我國醫(yī)改近三年的改革實施重點，從今年起的三年內(nèi)，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和新型農(nóng)村合作醫(yī)療將覆蓋城鄉(xiāng)全體居民，參保率均提高到90%以上；關閉破產(chǎn)企業(yè)退休人員和困難企業(yè)職工納入城鎮(zhèn)職工醫(yī)保；在校大學生全部納入城鎮(zhèn)居民醫(yī)保范圍……越來越多的零散群體被納入這一基本醫(yī)保網(wǎng)絡。
從改革所需投入來看，美國醫(yī)改計劃為期10年，耗費8290億美元。我國在近三年的醫(yī)改中政府部門將投入8500億元，其中用于城鎮(zhèn)居民、新農(nóng)合等醫(yī)保方面補助的金額將超過3900億元。由此達到的目標包括對城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合的補助標準提高到每人每年120元；城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合對政策范圍內(nèi)的住院費用報銷比例逐步提高；將城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保最高支付限額分別提高到當?shù)芈毠つ昶骄べY和居民可支配收入的6倍左右，新農(nóng)合最高支付限額提高到當?shù)剞r(nóng)民人均純收入的6倍以上。
“要讓參保人親身體會國家對醫(yī)改的重視，同時享受醫(yī)改成果�！睂τ诿绹t(yī)改與我國醫(yī)改面臨的共同問題，鄭風田認為如果政府投入，但老百姓感受不到任何變化，那么必然有問題。
面臨阻礙各不相同
同樣復雜的利益糾葛
不同于美國醫(yī)改目前所面臨的來自各大利益集團、財政方面等外部阻礙，目前我國基本醫(yī)保制度所面臨的最主要問題則來自制度本身。據(jù)人力資源和社會保障部公布的數(shù)據(jù)顯示，目前我國13.2億人中，參加基本醫(yī)療保險的已達11.3億人；其中城鎮(zhèn)職工醫(yī)保參保人數(shù)已突破2億人，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保參保人數(shù)1.17億人，新農(nóng)合參保人數(shù)8.15億人。目前沒有參加醫(yī)保的人群主要有三類：經(jīng)濟轉(zhuǎn)軌過程中部分困難退休人員無力參保；在自愿參保原則下，部分年輕健康人群不愿參保；收入較低的靈活就業(yè)人員反映按職工醫(yī)保繳費水平完全由個人繳費負擔太重。
首都經(jīng)濟貿(mào)易大學社會保障研究中心副主任朱俊生對此認為，由于新醫(yī)改方案的實行，中央財政也已決定今年對中央及中央下放關閉破產(chǎn)企業(yè)退休人員參保費給予適當補助，因此擴大基本醫(yī)療保障覆蓋面的主要難度就集中在如何讓靈活就業(yè)者，即非正規(guī)就業(yè)者順利進入繳費門檻較高的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)保。
他認為，除了寄希望于各級財政的支持，一些城市將這部分人員納入繳費水平相對較低的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)保范疇。與此同時，基本醫(yī)療保險關系的轉(zhuǎn)移接續(xù)辦法未出臺導致繳費年限在各地無法互認，也是導致基本醫(yī)保還不完善的因素。
大事記
2009年2月26日 奧巴馬向國會提交了首份預算案，其中進行醫(yī)療保健改革是重要內(nèi)容之一。
2009年3月5日 奧巴馬在白宮與100多名國會議員、醫(yī)生、醫(yī)院管理人員和醫(yī)療改革倡導者商討醫(yī)保改革計劃細節(jié)。
2009年6月23日 奧巴馬說他對醫(yī)療保健體系改革前景“非常樂觀”，并強調(diào)美國必須控制醫(yī)療費用暴漲。
2009年7月4日 奧巴馬在“獨立日”演講中再次重申必須著手改革醫(yī)保制度，號召民眾振奮起來，重樹“美國精神”。
2009年7月22日晚 奧巴馬在白宮進行了第四次黃金時刻演講，強調(diào)新醫(yī)保改革對美國政府的經(jīng)濟刺激計劃非常重要，并誓言將推動醫(yī)改計劃在年內(nèi)獲得通過。
2009年8月12日 奧巴馬急欲推行的醫(yī)療改革面臨著越來越大的阻力。為爭取民意，他特地飛往美國東北部的新罕布什爾州，與近2000名民眾面對面討論實行醫(yī)改的利弊。
2009年9月9日 奧巴馬在國會兩院聯(lián)席會議上發(fā)表講話，闡述其醫(yī)療保健政策改革計劃，呼吁推動這項改革措施，以拯救已經(jīng)陷入危機多年的美國醫(yī)保體系。他信心十足地說，“我不是進行這一事業(yè)的第一個總統(tǒng)，但我決心成為最后一個”。 而他在演講中卻遭到一位來自北卡羅來納州的共和黨議員的打擾，被斥“撒謊”。
2009年10月13日 美國參議院財政委員會通過醫(yī)療體系改革法案，使奧巴馬政府的醫(yī)改計劃又向前邁進一步。委員會主席鮑卡斯稱，這一法案將為醫(yī)改這個長期困擾美國社會的“世紀難題”提供一種平衡和代表共識的解決方案。
未來一周 參議院將為醫(yī)改方案進行投票表決，但眾議院何時投票目前尚不可知。
