美國的醫(yī)保制度遭世人詬病是不爭的事實(shí)，一方面，世界上幾乎所有發(fā)達(dá)國家都建立了全民醫(yī)保，一些不那么發(fā)達(dá)的國家，如俄羅斯、印度、巴西、智利以及社會(huì)主義國家古巴、朝鮮也都有全民免費(fèi)醫(yī)療制度，盡管免費(fèi)醫(yī)療的水平不一。作為世界最強(qiáng)的且最熱衷講人權(quán)的美國，至今卻有4000多萬人沒有基本醫(yī)療，這實(shí)在有損美國的國際形象。

    另一方面，美國目前人均醫(yī)療消費(fèi)之高世界領(lǐng)先，醫(yī)療效率卻要世界倒數(shù)。世界衛(wèi)生組織的一份報(bào)告顯示，在被統(tǒng)計(jì)的191個(gè)國家中，美國人均醫(yī)療支出排名第一位，而國民總體健康水平排名卻只有第72位，醫(yī)療籌資分配公平性排名在第55位左右。2002年，一位美國學(xué)者曾指出，古巴人很窮，人均收入約只有美國的1/20，但那里每個(gè)人都有基本的醫(yī)療保障，沒有營養(yǎng)不良或無家可歸的人，嬰兒死亡率和預(yù)期壽命幾乎同美國一樣。

    有研究表明，美國家庭因病致貧、企業(yè)因不堪醫(yī)保費(fèi)用而破產(chǎn)或虧損的比例相當(dāng)高。2007年全年，美國申請(qǐng)破產(chǎn)的家庭中高達(dá)62.1%的家庭首要的財(cái)務(wù)問題來源是“醫(yī)療費(fèi)用過高”，而并非“房價(jià)下跌”或“投資資產(chǎn)縮水”。

    受影響的不僅是美國的百姓與家庭。由于美國的企業(yè)雇主必須為其雇員提供醫(yī)療保險(xiǎn)，近5年來，三分之一以上的中小企業(yè)因?yàn)獒t(yī)療費(fèi)用過高而導(dǎo)致虧損。美國標(biāo)志性大企業(yè)的問題則更為嚴(yán)重。有人指出，每輛通用汽車的價(jià)格中有高達(dá)1300美元是為其員工支付的醫(yī)療保險(xiǎn)成本，這在世界所有品牌的汽車中位列第一。

    一般美國人的醫(yī)療保險(xiǎn)是同工作掛鉤的，法律強(qiáng)制雇主為雇員購買。也就是說，有工作能納稅的人有醫(yī)療保險(xiǎn)，而沒工作或臨時(shí)工作的人沒有保險(xiǎn)。奧巴馬要為這4000多萬沒有納稅的65歲以下且處于貧困邊緣的人提供醫(yī)療保險(xiǎn)，錢從哪里來？聯(lián)邦政府現(xiàn)在只為65歲以上的老年人和貧困線下的窮人提供醫(yī)療保險(xiǎn)，新增的這部分醫(yī)療保險(xiǎn)，顯然要增添現(xiàn)有納稅人的負(fù)擔(dān)。

    奧巴馬當(dāng)然明白增稅的危險(xiǎn)性，他提出醫(yī)改的大部分費(fèi)用將來自對(duì)現(xiàn)有聯(lián)邦醫(yī)療保險(xiǎn)體系的節(jié)約挖潛。這意味著或被反醫(yī)改者理解為，要削減現(xiàn)有的醫(yī)保水平。因此遭到保險(xiǎn)公司、制藥商、醫(yī)療機(jī)構(gòu)和老人協(xié)會(huì)的反對(duì)。

    為什么改革這么一個(gè)有明顯問題的醫(yī)保體系在美國這么難？這里面有什么更深層次的背景？ 

    美國人最怕征稅和大政府

    自1946年杜魯門總統(tǒng)提出建立全民醫(yī)保體系，其后的幾位民主黨總統(tǒng)如肯尼迪、約翰遜、克林頓都為此作出各種努力，但都沒有成功。這次奧巴馬發(fā)誓，寧可只做一屆總統(tǒng)，也要完成這件事。任何改革都會(huì)引發(fā)既得利益者的反對(duì)，美國醫(yī)改也不例外，但這些利益集團(tuán)卻打出捍衛(wèi)美國傳統(tǒng)價(jià)值或美國信條的旗號(hào)，這觸動(dòng)了美國人特殊的敏感神經(jīng)。

    與其他國家人民相比，美國人更怕什么呢？一是征稅、二是大政府，因?yàn)檫@兩個(gè)東西會(huì)侵犯個(gè)人財(cái)產(chǎn)權(quán)和自由。當(dāng)年正是對(duì)英國征稅的恐懼導(dǎo)致了殖民地革命，才有了美國。歷屆美國政府對(duì)征稅向來謹(jǐn)慎，美國在經(jīng)合組織各國中各類稅收占GDP的比例為倒數(shù)第二低。大政府則象征著專制政府或管制公民私人生活的政府，它必然也會(huì)壓制市場經(jīng)濟(jì)的自由。

    奧巴馬醫(yī)保方案的反對(duì)派就是利用了美國人的這兩大恐懼。共和黨反對(duì)的主要理由是：這會(huì)讓政府接管醫(yī)療界，讓美國走上“高稅收、高福利”的道路，削弱美國的經(jīng)濟(jì)競爭力和個(gè)人奮發(fā)進(jìn)取的動(dòng)力。有學(xué)者指出，“美國有很多人很窮，沒有醫(yī)療保險(xiǎn)，但是他們就是對(duì)政府充滿了懷疑，反對(duì)一切形式的國家化�！�

    有人聽說奧巴馬政府開通了一個(gè)電子郵箱，讓人們將自己對(duì)醫(yī)改的意見發(fā)送過去，就大發(fā)牢騷：這不是讓老百姓向政府匯報(bào)思想嗎？這樣的社會(huì)如同喬治·奧威爾的政治諷刺小說《1984》中的情景，太可怕了！

    個(gè)人主義與基督教福利觀念長期并存

    當(dāng)然，在實(shí)際上，美國人的生活一刻也沒離開政府，但美國人就是這么想象政府的。有學(xué)者甚至認(rèn)為，美國人對(duì)政府的懷疑和警惕，怎么高估都不會(huì)過分。

    但包括美國在內(nèi)的整個(gè)西方福利救濟(jì)觀念受基督教影響很深，在基督教義中，慈善救濟(jì)是一種宗教義務(wù)，在窮人得到物質(zhì)救濟(jì)的同時(shí)，富人的靈魂也得到拯救。

    但這種基督教救濟(jì)觀念在近代以來，被個(gè)人主義福利觀所補(bǔ)充。這種個(gè)人主義傳統(tǒng)認(rèn)為，無論從經(jīng)濟(jì)上還是道德上，一個(gè)人應(yīng)該依靠自己而不是依靠別人。所謂“自助者天助之”。自助不僅是美國建國至新政以前制定救濟(jì)政策的出發(fā)點(diǎn)，而且對(duì)新政以來至今的社會(huì)政策仍有很深的影響。

    美國是世界上最奉行個(gè)人主義的地方，這種個(gè)人主義傳統(tǒng)必然在福利救濟(jì)傳統(tǒng)中留下深刻的烙印。

    政治家、發(fā)明家富蘭克林對(duì)后來美國福利觀念的發(fā)展影響很大，他寫的《富蘭克林自傳》和《窮查理歷書》風(fēng)靡西方乃至世界，更為美國新移民人手一冊(cè)的人生指南。他堅(jiān)信貧困是個(gè)人原因，強(qiáng)調(diào)貧困的社會(huì)原因不可避免地會(huì)加重對(duì)社會(huì)的依賴。對(duì)窮人做好事之道不在于使他們?cè)谪毨е羞^得舒服些，而是要引導(dǎo)他們依靠自身努力走出貧困。

    說美國救濟(jì)思想中有濃厚的個(gè)人主義色彩，絕不意味著美國人尤其是富人都是一毛不拔的“鐵公雞”。從鋼鐵大王卡內(nèi)基到微軟創(chuàng)始人比爾·蓋茨這樣的富翁中，有很多都是慈善事業(yè)的熱心人，他們主張征收財(cái)產(chǎn)累進(jìn)稅�？▋�(nèi)基在其有世界影響的《論財(cái)富》一文中，留下“死時(shí)越有錢，越丟臉”的名言。因此，在美國福利觀念中，個(gè)人主義與基督教福利觀念長期并行，雖然在美國歷史上大多數(shù)時(shí)期，前者明顯占上風(fēng)，后者只是新政以來至上世紀(jì)80年代才進(jìn)入社會(huì)政策議程。

    這兩種傳統(tǒng)有明顯的黨派色彩，可以大致認(rèn)為，民主黨往往是社會(huì)福利權(quán)利的倡議者，共和黨則更信奉個(gè)人主義、市場力量和小政府。當(dāng)前美國人對(duì)醫(yī)療改革的辯論中，這種黨派分野也很清楚。

    奧巴馬醫(yī)改得到多數(shù)普通美國人支持

    20世紀(jì)初以來，一些美國政治家和學(xué)者將新政以來的大政府現(xiàn)象歸結(jié)為福利制度的發(fā)展，認(rèn)為弱勢(shì)群體福利權(quán)利的擴(kuò)張導(dǎo)致了政府權(quán)利的擴(kuò)張，因?yàn)檫@些權(quán)利都是在政府的干預(yù)下取得的。如同反醫(yī)改派利用美國信條一樣，支持醫(yī)改派也用權(quán)利平等做宣傳，因?yàn)樨毨Ш涂謶旨膊〉娜硕际遣蛔杂傻摹?/FONT>