昨日(28日)，國務院正式發(fā)布《國務院辦公廳關于進一步深化基本醫(yī)療保險支付方式改革的指導意見》(下稱《意見》)，廣受期待的醫(yī)保付費方案終于靴子落地。

靴子落地

根據《意見》，2017年起，進一步加強醫(yī)?；痤A算管理，全面推行以按病種付費為主的多元復合式醫(yī)保支付方式。各地要選擇一定數量的病種實施按病種付費，國家選擇部分地區(qū)開展按疾病診斷相關分組(DRGs)付費試點，鼓勵各地完善按人頭、按床日等多種付費方式。

到2020年，醫(yī)保支付方式改革覆蓋所有醫(yī)療機構及醫(yī)療服務，全國范圍內普遍實施適應不同疾病、不同服務特點的多元復合式醫(yī)保支付方式，按項目付費占比明顯下降。

自此，DRGs正式全面進入中國基本醫(yī)療保險付費改革，開始深刻影響和改變醫(yī)藥市場的每一個環(huán)節(jié)。

按照公開的文件內容：

(一)實行多元復合式醫(yī)保支付方式。針對不同醫(yī)療服務特點，推進醫(yī)保支付方式分類改革。對住院醫(yī)療服務，主要按病種、按疾病診斷相關分組付費，長期、慢性病住院醫(yī)療服務可按床日付費;對基層醫(yī)療服務，可按人頭付費，積極探索將按人頭付費與慢性病管理相結合;對不宜打包付費的復雜病例和門診費用，可按項目付費。探索符合中醫(yī)藥服務特點的支付方式，鼓勵提供和使用適宜的中醫(yī)藥服務。

(二)重點推行按病種付費。原則上對診療方案和出入院標準比較明確、診療技術比較成熟的疾病實行按病種付費。逐步將日間手術以及符合條件的中西醫(yī)病種門診治療納入醫(yī)?；鸩》N付費范圍。建立健全談判協商機制，以既往費用數據和醫(yī)?；鹬Ц赌芰榛A，在保證療效的基礎上科學合理確定中西醫(yī)病種付費標準，引導適宜技術使用，節(jié)約醫(yī)療費用。做好按病種收費、付費政策銜接，合理確定收費、付費標準，由醫(yī)?；鸷蛡€人共同分擔。

(三)開展按疾病診斷相關分組付費試點。探索建立按疾病診斷相關分組付費體系。按疾病病情嚴重程度、治療方法復雜程度和實際資源消耗水平等進行病種分組，堅持分組公開、分組邏輯公開、基礎費率公開，結合實際確定和調整完善各組之間的相對比價關系。

(四)完善按人頭付費、按床日付費等支付方式。逐步從糖尿病、高血壓、慢性腎功能衰竭等治療方案標準、評估指標明確的慢性病入手，開展特殊慢性病按人頭付費，鼓勵醫(yī)療機構做好健康管理。

(五)強化醫(yī)保對醫(yī)療行為的監(jiān)管。完善醫(yī)保服務協議管理，將監(jiān)管重點從醫(yī)療費用控制轉向醫(yī)療費用和醫(yī)療質量雙控制。

競爭規(guī)則，被顛覆!

而這場國家付費的醫(yī)保支付改革背后，更深刻的改變在于即將顛覆藥企市場競爭的已有規(guī)則。

“‘后付制’的醫(yī)保付費機制成為醫(yī)院多用藥、用貴藥的動力，‘預付制’改革的醫(yī)保付費機制將有效約束醫(yī)院多用藥、用貴藥“——中國醫(yī)藥企業(yè)管理協會副會長牛正乾此前曾撰文指出，醫(yī)保付費機制的改變將帶來醫(yī)院用藥結構的變化，而這一變化又將導致醫(yī)院供應商的競爭規(guī)則改變。

他認為，醫(yī)院用藥結構直接支配著醫(yī)藥供應商的藥品配送、制造結構。在目前公立醫(yī)院在藥品銷售整體市場仍占比近80%的情況下，為了保住市場，以醫(yī)院為主要目標市場的藥企沒有討價還價的能力，在后付費醫(yī)保機制和藥品加成管制政策下，藥品正常的價格競爭機制失靈，倒逼生產企業(yè)建立“高定價、暗回扣”的營銷體系。

而與之對應的預付制醫(yī)保改革，藥品生產經營企業(yè)為了滿足醫(yī)療機構降低藥品在醫(yī)院中的成本、提高醫(yī)院的收支盈余，企業(yè)可以進行公平、合法的價格競爭，由原來的“暗地回扣“轉為“明折明扣”，藥企將回歸正常競爭、規(guī)范經營、促進行業(yè)集中度提高，彼此間的競爭回歸到“高性價、明折扣”之下的質量、價格、服務、效率、管理的競爭，醫(yī)藥行業(yè)的規(guī)則將發(fā)生根本改變，優(yōu)勝劣汰機制將發(fā)揮作用，真正的促進行業(yè)整合。

附：

國務院辦公廳關于進一步深化基本醫(yī)療保險支付方式改革的指導意見

國辦發(fā)〔2017〕55號

各省、自治區(qū)、直轄市人民政府，國務院各部委、各直屬機構：

醫(yī)保支付是基本醫(yī)保管理和深化醫(yī)改的重要環(huán)節(jié)，是調節(jié)醫(yī)療服務行為、引導醫(yī)療資源配置的重要杠桿。新一輪醫(yī)改以來，各地積極探索醫(yī)保支付方式改革，在保障參保人員權益、控制醫(yī)?；鸩缓侠碇С龅确矫嫒〉梅e極成效，但醫(yī)保對醫(yī)療服務供需雙方特別是對供方的引導制約作用尚未得到有效發(fā)揮。為更好地保障參保人員權益、規(guī)范醫(yī)療服務行為、控制醫(yī)療費用不合理增長，充分發(fā)揮醫(yī)保在醫(yī)改中的基礎性作用，經國務院同意，現就進一步深化基本醫(yī)療保險支付方式改革提出如下意見。

一、總體要求

(一)指導思想。

(二)基本原則。

一是保障基本。堅持以收定支、收支平衡、略有結余，不斷提高醫(yī)保基金使用效率，著力保障參保人員基本醫(yī)療需求，促進醫(yī)療衛(wèi)生資源合理利用，筑牢保障底線。

二是建立機制。發(fā)揮醫(yī)保第三方優(yōu)勢，健全醫(yī)保對醫(yī)療行為的激勵約束機制以及對醫(yī)療費用的控制機制。建立健全醫(yī)保經辦機構與醫(yī)療機構間公開平等的談判協商機制、“結余留用、合理超支分擔”的激勵和風險分擔機制，提高醫(yī)療機構自我管理的積極性，促進醫(yī)療機構從規(guī)模擴張向內涵式發(fā)展轉變。

三是因地制宜。各地要從實際出發(fā)，充分考慮醫(yī)?；鹬Ц赌芰Α⑨t(yī)保管理服務能力、醫(yī)療服務特點、疾病譜分布等因素，積極探索創(chuàng)新，實行符合本地實際的醫(yī)保支付方式。

四是統籌推進。統籌推進醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥各項改革，注重改革的系統性、整體性、協調性，發(fā)揮部門合力，多措并舉，實現政策疊加效應。

(三)主要目標。

2017年起，進一步加強醫(yī)?；痤A算管理，全面推行以按病種付費為主的多元復合式醫(yī)保支付方式。各地要選擇一定數量的病種實施按病種付費，國家選擇部分地區(qū)開展按疾病診斷相關分組(DRGs)付費試點，鼓勵各地完善按人頭、按床日等多種付費方式。到2020年，醫(yī)保支付方式改革覆蓋所有醫(yī)療機構及醫(yī)療服務，全國范圍內普遍實施適應不同疾病、不同服務特點的多元復合式醫(yī)保支付方式，按項目付費占比明顯下降。

二、改革的主要內容

(一)實行多元復合式醫(yī)保支付方式。針對不同醫(yī)療服務特點，推進醫(yī)保支付方式分類改革。對住院醫(yī)療服務，主要按病種、按疾病診斷相關分組付費，長期、慢性病住院醫(yī)療服務可按床日付費;對基層醫(yī)療服務，可按人頭付費，積極探索將按人頭付費與慢性病管理相結合;對不宜打包付費的復雜病例和門診費用，可按項目付費。探索符合中醫(yī)藥服務特點的支付方式，鼓勵提供和使用適宜的中醫(yī)藥服務。

(二)重點推行按病種付費。原則上對診療方案和出入院標準比較明確、診療技術比較成熟的疾病實行按病種付費。逐步將日間手術以及符合條件的中西醫(yī)病種門診治療納入醫(yī)?；鸩》N付費范圍。建立健全談判協商機制，以既往費用數據和醫(yī)?；鹬Ц赌芰榛A，在保證療效的基礎上科學合理確定中西醫(yī)病種付費標準，引導適宜技術使用，節(jié)約醫(yī)療費用。做好按病種收費、付費政策銜接，合理確定收費、付費標準，由醫(yī)保基金和個人共同分擔。加快制定醫(yī)療服務項目技術規(guī)范，實現全國范圍內醫(yī)療服務項目名稱和內涵的統一。逐步統一疾病分類編碼(ICD—10)、手術與操作編碼系統，明確病歷及病案首頁書寫規(guī)范，制定完善符合基本醫(yī)療需求的臨床路徑等行業(yè)技術標準，為推行按病種付費打下良好基礎。

(三)開展按疾病診斷相關分組付費試點。探索建立按疾病診斷相關分組付費體系。按疾病病情嚴重程度、治療方法復雜程度和實際資源消耗水平等進行病種分組，堅持分組公開、分組邏輯公開、基礎費率公開，結合實際確定和調整完善各組之間的相對比價關系。可以疾病診斷相關分組技術為支撐進行醫(yī)療機構診療成本與療效測量評價，加強不同醫(yī)療機構同一病種組間的橫向比較，利用評價結果完善醫(yī)保付費機制，促進醫(yī)療機構提升績效、控制費用。加快提升醫(yī)保精細化管理水平，逐步將疾病診斷相關分組用于實際付費并擴大應用范圍。疾病診斷相關分組收費、付費標準包括醫(yī)?；鸷蛡€人付費在內的全部醫(yī)療費用。

(四)完善按人頭付費、按床日付費等支付方式。支持分級診療模式和家庭醫(yī)生簽約服務制度建設，依托基層醫(yī)療衛(wèi)生機構推行門診統籌按人頭付費，促進基層醫(yī)療衛(wèi)生機構提供優(yōu)質醫(yī)療服務。各統籌地區(qū)要明確按人頭付費的基本醫(yī)療服務包范圍，保障醫(yī)保目錄內藥品、基本醫(yī)療服務費用和一般診療費的支付。逐步從糖尿病、高血壓、慢性腎功能衰竭等治療方案標準、評估指標明確的慢性病入手，開展特殊慢性病按人頭付費，鼓勵醫(yī)療機構做好健康管理。有條件的地區(qū)可探索將簽約居民的門診基金按人頭支付給基層醫(yī)療衛(wèi)生機構或家庭醫(yī)生團隊，患者向醫(yī)院轉診的，由基層醫(yī)療衛(wèi)生機構或家庭醫(yī)生團隊支付一定的轉診費用。對于精神病、安寧療護、醫(yī)療康復等需要長期住院治療且日均費用較穩(wěn)定的疾病，可采取按床日付費的方式，同時加強對平均住院天數、日均費用以及治療效果的考核評估。

(五)強化醫(yī)保對醫(yī)療行為的監(jiān)管。完善醫(yī)保服務協議管理，將監(jiān)管重點從醫(yī)療費用控制轉向醫(yī)療費用和醫(yī)療質量雙控制。根據各級各類醫(yī)療機構的功能定位和服務特點，分類完善科學合理的考核評價體系，將考核結果與醫(yī)?；鹬Ц稈煦^。中醫(yī)醫(yī)療機構考核指標應包括中醫(yī)藥服務提供比例。有條件的地方醫(yī)保經辦機構可以按協議約定向醫(yī)療機構預付一部分醫(yī)保資金，緩解其資金運行壓力。醫(yī)保經辦機構要全面推開醫(yī)保智能監(jiān)控工作，實現醫(yī)保費用結算從部分審核向全面審核轉變，從事后糾正向事前提示、事中監(jiān)督轉變，從單純管制向監(jiān)督、管理、服務相結合轉變。不斷完善醫(yī)保信息系統，確保信息安全。積極探索將醫(yī)保監(jiān)管延伸到醫(yī)務人員醫(yī)療服務行為的有效方式，探索將監(jiān)管考核結果向社會公布，促進醫(yī)療機構強化醫(yī)務人員管理。

三、配套改革措施

(一)加強醫(yī)保基金預算管理。按照以收定支、收支平衡、略有結余的原則，科學編制并嚴格執(zhí)行醫(yī)?；鹗罩ьA算。加快推進醫(yī)?；鹗罩Q算公開，接受社會監(jiān)督。

各統籌地區(qū)要結合醫(yī)?；痤A算管理完善總額控制辦法，提高總額控制指標的科學性、合理性。完善與總額控制相適應的考核評價體系和動態(tài)調整機制，對超總額控制指標的醫(yī)療機構合理增加的工作量，可根據考核情況按協議約定給予補償，保證醫(yī)療機構正常運行。健全醫(yī)保經辦機構與醫(yī)療機構之間的協商機制，促進醫(yī)療機構集體協商。總額控制指標應向基層醫(yī)療衛(wèi)生機構、兒童醫(yī)療機構等適當傾斜，制定過程按規(guī)定向醫(yī)療機構、相關部門和社會公開。

有條件的地區(qū)可積極探索將點數法與預算總額管理、按病種付費等相結合，逐步使用區(qū)域(或一定范圍內)醫(yī)?；鹂傤~控制代替具體醫(yī)療機構總額控制。采取點數法的地區(qū)確定本區(qū)域(或一定范圍內)醫(yī)?；鹂傤~控制指標后，不再細化明確各醫(yī)療機構的總額控制指標，而是將項目、病種、床日等各種醫(yī)療服務的價值以一定點數體現，年底根據各醫(yī)療機構所提供服務的總點數以及地區(qū)醫(yī)保基金支出預算指標，得出每個點的實際價值，按照各醫(yī)療機構實際點數付費，促進醫(yī)療機構之間分工協作、有序競爭和資源合理配置。

(二)完善醫(yī)保支付政策措施。嚴格規(guī)范基本醫(yī)保責任邊界，基本醫(yī)保重點保障符合“臨床必需、安全有效、價格合理”原則的藥品、醫(yī)療服務和基本服務設施相關費用。公共衛(wèi)生費用、與疾病治療無直接關系的體育健身或養(yǎng)生保健消費等，不得納入醫(yī)保支付范圍。各地要充分考慮醫(yī)?；鹬Ц赌芰Α⑸鐣傮w承受能力和參保人個人負擔，堅持基本保障和責任分擔的原則，按照規(guī)定程序調整待遇政策。科學合理確定藥品和醫(yī)療服務項目的醫(yī)保支付標準。

結合分級診療模式和家庭醫(yī)生簽約服務制度建設，引導參保人員優(yōu)先到基層首診，對符合規(guī)定的轉診住院患者可以連續(xù)計算起付線，將符合規(guī)定的家庭醫(yī)生簽約服務費納入醫(yī)保支付范圍。探索對縱向合作的醫(yī)療聯合體等分工協作模式實行醫(yī)?？傤~付費，合理引導雙向轉診，發(fā)揮家庭醫(yī)生在醫(yī)?？刭M方面的“守門人”作用。鼓勵定點零售藥店做好慢性病用藥供應保障，患者可憑處方自由選擇在醫(yī)療機構或到醫(yī)療機構外購藥。

(三)協同推進醫(yī)藥衛(wèi)生體制相關改革。建立區(qū)域內醫(yī)療衛(wèi)生資源總量、醫(yī)療費用總量與經濟發(fā)展水平、醫(yī)保基金支付能力相適應的宏觀調控機制，控制醫(yī)療費用過快增長。推行臨床路徑管理，提高診療行為透明度。推進同級醫(yī)療機構醫(yī)學檢查檢驗結果互認，減少重復檢查。建立醫(yī)療機構效率和費用信息公開機制，將費用、患者負擔水平等指標定期公開，接受社會監(jiān)督，并為參保人就醫(yī)選擇提供參考。完善公立醫(yī)療機構內部績效考核和收入分配機制，引導醫(yī)療機構建立以合理診療為核心的績效考核評價體系，體現多勞多得、優(yōu)勞優(yōu)酬。規(guī)范和推動醫(yī)務人員多點執(zhí)業(yè)。

四、組織實施

(一)加強組織領導。各省(區(qū)、市)要高度認識深化醫(yī)保支付方式改革的重要性，在醫(yī)改領導小組領導下，協調推進醫(yī)保支付方式及相關領域改革，妥善做好政策銜接，發(fā)揮政策合力。各級人力資源社會保障、衛(wèi)生計生、財政、發(fā)展改革、中醫(yī)藥等部門要根據各自職能，協同推進醫(yī)保支付方式改革，明確時間表、路線圖，做好規(guī)劃和組織落實工作。

(二)切實抓好落實。各統籌地區(qū)要按照本意見精神，在總結經驗的基礎上，結合本地實際，于2017年9月底前制定具體改革實施方案。人力資源社會保障部、國家衛(wèi)生計生委會同財政部、國家中醫(yī)藥局成立按疾病診斷相關分組付費試點工作組，2017年選擇部分地區(qū)開展按疾病診斷相關分組付費試點，并加強技術指導。

(三)做好交流評估。加強不同地區(qū)間醫(yī)保支付方式改革成果交流，及時總結推廣好的經驗做法。各統籌地區(qū)要開展改革效果評估，既對改革前后醫(yī)療費用、醫(yī)療服務數量和質量、醫(yī)保待遇水平、參保人員健康水平等進行縱向評估，又與周邊地區(qū)、經濟和醫(yī)療水平相似地區(qū)進行橫向比較，通過評估為完善政策提供支持。