四部門聯(lián)合組織開展2023年醫(yī)保基金飛行檢查

• 劉明月 2023年7月15日 來源：國家醫(yī)保局 339 15
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四部門聯(lián)合組織開展2023年醫(yī)?；痫w行檢查

國家醫(yī)保局、財政部、國家衛(wèi)生健康委、國家中醫(yī)藥局14日聯(lián)合印發(fā)《關(guān)于開展2023年醫(yī)療保障基金飛行檢查工作的通知》，將在全國范圍內(nèi)組織開展2023年醫(yī)?；痫w行檢查。通知明確，2023年將選定醫(yī)學(xué)影像檢查、臨床檢驗、康復(fù)三個領(lǐng)域作為檢查重點。檢查范圍為2021年1月1日至2022年12月31日期間醫(yī)保基金使用和管理情況，必要時可追溯檢查以前年度或延伸檢查至2023年度。

根據(jù)通知，針對定點醫(yī)療機構(gòu)的飛行檢查主要包括醫(yī)保內(nèi)控管理情況，財務(wù)管理情況，藥品、耗材集中帶量采購執(zhí)行情況等;針對定點零售藥店的檢查，包括將醫(yī)?；鸩挥柚Ц兜乃幤坊蚱渌唐反畵Q成醫(yī)保藥品，空刷、盜刷醫(yī)保憑證，偽造、變造醫(yī)保藥品“進(jìn)、銷、存”票據(jù)和賬目等;針對醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)的檢查，包括與醫(yī)療機構(gòu)費用審核和結(jié)算支付情況，對門診慢特病待遇認(rèn)定、定點醫(yī)療機構(gòu)準(zhǔn)入、第三方責(zé)任醫(yī)?；鸩挥柚Ц丁惖鼐歪t(yī)結(jié)算費用等審核情況。

此次飛行檢查采取“省份交叉互檢”模式，通過抽簽方式確定參檢和被檢省份。飛行檢查實行組長負(fù)責(zé)制，并計劃在2023年8月至12月期間實現(xiàn)對全國31個省(自治區(qū)、直轄市)和新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)全覆蓋檢查。

據(jù)介紹，醫(yī)保目錄是全國參保人員報銷醫(yī)藥費用的標(biāo)準(zhǔn)。按規(guī)定全國參保人員在定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的符合醫(yī)保目錄的藥品費用，由醫(yī)?；鸢幢壤Ц?。每年醫(yī)保目錄主要調(diào)整的是創(chuàng)新藥、藥品新適應(yīng)癥增加進(jìn)入目錄。

醫(yī)療保險行業(yè)是當(dāng)今社會中不可或缺的一部分，它為人們提供了重要的保障和服務(wù)。醫(yī)療保險具有風(fēng)險共擔(dān)和補償損失兩大主要功能，即將集中在個體身上的由疾病風(fēng)險所致的經(jīng)濟損失分?jǐn)偨o所有參加保險的成員，并將集中起來的醫(yī)療保險資金用于補償由于疾病風(fēng)險所帶來的經(jīng)濟損失。醫(yī)療保險主要包括社會醫(yī)療保險和商業(yè)醫(yī)療保險兩大類，社會醫(yī)療保險又可分為城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險和新型農(nóng)村合作醫(yī)療三大類。

2022年全國醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計公報

截至2022年底，全國基本醫(yī)療保險(以下簡稱基本醫(yī)保)參保人數(shù)134592萬人，參保率穩(wěn)定在95%以上。2022年，全國基本醫(yī)療保險(含生育保險)基金總收入30922.17億元，比上年增長7.6%;全國基本醫(yī)療保險(含生育保險)基金總支出24597.24億元，比上年增長2.3%;全國基本醫(yī)療保險(含生育保險)基金當(dāng)期結(jié)存6324.93億元，累計結(jié)存42639.89億元，其中，職工基本醫(yī)療保險(以下簡稱職工醫(yī)保)個人賬戶累計結(jié)存13712.65億元。

國家醫(yī)保局相關(guān)人士指出，醫(yī)保支持創(chuàng)新必須以保障基本為前提。在歷次目錄調(diào)整中都把握“?；尽钡亩ㄎ唬阉幤繁Ｕ纤降奶嵘⒃诮?jīng)濟和財力可持續(xù)的基礎(chǔ)之上，絕不超越階段、脫離實際。

5年來，國家醫(yī)保局堅持穩(wěn)字當(dāng)頭，健全世界最大的基本醫(yī)療保障網(wǎng)。2018-2022年，全國人口參保率穩(wěn)定在95%左右，職工醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保政策范圍內(nèi)住院費用報銷比例分別達(dá)到80%和70%左右。農(nóng)村低收入人口和脫貧人口參保率穩(wěn)定在99%以上，醫(yī)保助力近1000萬戶因病致貧返貧群眾成功脫貧?；踞t(yī)療保險基金(含生育保險)總收入由2.14萬億元增長至3.09萬億元，總支出由1.78萬億元增長至2.46萬億元，基金運行平穩(wěn)，有所結(jié)余。財政每年對居民參保繳費人均補助標(biāo)準(zhǔn)從490元增長至610元。僅2022年，財政補助總額就達(dá)6000億元。

據(jù)中研研究院《2023-2028年醫(yī)療保險行業(yè)市場深度分析及發(fā)展策略研究報告》顯示

近日，國家醫(yī)保局公布了《2023年國家基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄調(diào)整工作方案》(以下簡稱《方案》)，標(biāo)志著2023年國家醫(yī)保藥品目錄調(diào)整工作正式啟動。

《方案》明確，2023年國家藥品目錄調(diào)整工作統(tǒng)籌考慮廣大參保人用藥保障需求和基金支付能力等因素，努力使藥品目錄結(jié)構(gòu)更加合理優(yōu)化、管理更加科學(xué)規(guī)范、支付更加管用高效、保障更加公平可及，助力解決人民群眾看病就醫(yī)后顧之憂。

國家醫(yī)保局加快醫(yī)保談判節(jié)奏，推動卡瑞利珠單抗、諾西那生鈉等大批獨家品種的抗癌藥、罕見病用藥納入醫(yī)保目錄，報銷后累計為患者減負(fù)超5000億元;推動集中帶量采購，國家組織集采的333種藥品平均降價超50%，集采心臟支架、人工關(guān)節(jié)等8種高值醫(yī)用耗材平均降價超80%。同時，改革居民慢性病保障方式，將高血壓、糖尿病門診用藥納入居民醫(yī)保保障范圍，惠及1.4億慢病患者。

中國建立了以新藥為主體的醫(yī)保準(zhǔn)入和談判續(xù)約機制，上市新藥納入醫(yī)保目錄的平均等待時間從過去的5年縮短至不到2年，部分新藥上市僅半年就被納入醫(yī)保目錄。醫(yī)保對新藥的支出從2019年的59.49億元增至2022年的481.89億元，增長了7.1倍。國家醫(yī)保局?jǐn)U大談判藥品銷售渠道，通過“雙通道”管理機制，將一些原來主要在大型醫(yī)院供應(yīng)的醫(yī)保談判藥品，納入到15.5萬家醫(yī)保定點藥店銷售并實現(xiàn)醫(yī)療保險報銷。

隨著“門診統(tǒng)籌藥店”“雙通道藥店”等政策的落地，醫(yī)保藥店的分類分級也將越來越明晰。進(jìn)一步而言，醫(yī)保藥店大致有以下三類：

第一類：普通定點藥店，覆蓋個人醫(yī)保賬戶相關(guān)藥品和服務(wù)。

第二類：門診統(tǒng)籌藥店，覆蓋個人醫(yī)保賬戶、醫(yī)保統(tǒng)籌賬戶相關(guān)藥品和服務(wù)。

第三類：雙通道藥店，覆蓋個人醫(yī)保賬戶、醫(yī)保統(tǒng)籌賬戶、國家醫(yī)保談判相關(guān)藥品和服務(wù)(國家醫(yī)保談判藥品臨床價值高，但價格昂貴)。

下一步，國家醫(yī)保局將按照黨中央、國務(wù)院決策部署，繼續(xù)深入推進(jìn)醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥協(xié)同發(fā)展和治理。一是推動有為政府和有效市場更好結(jié)合。制度化常態(tài)化開展集中帶量采購，提升完善醫(yī)藥采購平臺功能，完善醫(yī)藥服務(wù)價格形成機制，深化醫(yī)藥服務(wù)供給側(cè)改革。二是推進(jìn)醫(yī)保改革與公立醫(yī)院改革更好協(xié)同。支持深化以公益性為導(dǎo)向的公立醫(yī)院改革，協(xié)同推進(jìn)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源擴容和區(qū)域均衡布局。支持分級診療模式和基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)健康發(fā)展。三是推進(jìn)醫(yī)保改革與醫(yī)藥創(chuàng)新相互促進(jìn)。動態(tài)調(diào)整醫(yī)保目錄，讓新藥、新技術(shù)及時惠及百姓，協(xié)同推進(jìn)醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)高質(zhì)量發(fā)展。

更多消息，請點擊中研研究院出版的《2023-2028年醫(yī)療保險行業(yè)市場深度分析及發(fā)展策略研究報告》。

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