自2009年新醫(yī)改開始以來，醫(yī)療服務(wù)供給側(cè)改革仍未取得實質(zhì)性進展。作為醫(yī)療服務(wù)主要提供者的公立醫(yī)院改革仍然在試點。公立醫(yī)院改革已成為醫(yī)改的關(guān)鍵，也是醫(yī)改推進面臨的最大障礙。而通過“三醫(yī)”聯(lián)動推進公立醫(yī)院改革也成為當前的一個政策熱點?！叭t(yī)（醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥）”聯(lián)動是國務(wù)院確定的重點工作任務(wù)，相關(guān)部門也出臺了推動“三醫(yī)”聯(lián)動的政策文件。但是，對什么是“三醫(yī)”聯(lián)動，如何推進“三醫(yī)”聯(lián)動，“三醫(yī)”聯(lián)動的重點和關(guān)鍵等問題，仍缺乏共識，各地的實踐也不盡相同。有的地區(qū)將“三醫(yī)”聯(lián)動理解為醫(yī)保部門、財政部門和衛(wèi)生行政部門之間的部門合并，有的地區(qū)將“三醫(yī)”聯(lián)動理解為醫(yī)院補償機制改革，使醫(yī)保變成公立醫(yī)院的“補償”渠道。

　　那么，什么樣的“三醫(yī)”聯(lián)動與醫(yī)改的目標相契合？“三醫(yī)”聯(lián)動如何推動公立醫(yī)院改革？本文首先梳理新醫(yī)改以來公立醫(yī)院改革的進展及存在的主要問題，在此基礎(chǔ)上從新醫(yī)改的目標出發(fā)界定“三醫(yī)”聯(lián)動，對當前“三醫(yī)”聯(lián)動的一些思路和做法進行評述，最后從“三醫(yī)”聯(lián)動的角度分析推動公立醫(yī)院改革的路徑。

　　一 公立醫(yī)院改革癥結(jié)與“三醫(yī)”聯(lián)動的提出

　　從當前醫(yī)改進程及效果看，醫(yī)療保障的制度框架已基本建立，醫(yī)療保險實現(xiàn)了全覆蓋，截止到2014年三大醫(yī)保參保人數(shù)合計13.3億，總覆蓋率達到97.5%。當前的問題主要是技術(shù)性調(diào)整以及經(jīng)辦管理服務(wù)的提升，包括制度并軌、統(tǒng)籌層次提高、付費制度改革等。

　　在藥品銷售和采購領(lǐng)域，新醫(yī)改的主要措施，一是建立基本藥物制度，二是公立醫(yī)院藥品集中采購，三是放開藥品價格管制，推動建立醫(yī)保藥品支付標準。制定這些政策的目標是通過藥品流通領(lǐng)域的管制壓低藥品價格。從實際效果來看，藥品在患者次均費用中的比例雖略有下降，但仍接近40%，與國際上20%左右的藥占比相比處于較高水平。

　　醫(yī)藥領(lǐng)域改革的效果不明顯，與醫(yī)療服務(wù)供給方改革密切相關(guān)。醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域的改革可分為兩個方面：一是基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)改革，二是公立醫(yī)院改革。基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)改革落地并貫徹實施的兩個主要政策，一是基本藥物制度與藥品零差價銷售，二是基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的收支兩條線管理。這兩個政策措施也是新醫(yī)改以來在醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域全面、統(tǒng)一落地的兩大政策。然而這兩個政策在實施過程中扭曲了激勵機制，扼殺了基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)提供基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的動機和能力。在收支兩條線下，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)陷入“干多干少一個樣”的大鍋飯體制，沒有提供合理服務(wù)的激勵；而基本藥物制度又嚴重限制了基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)提供醫(yī)療服務(wù)的能力。這兩項政策帶來的一個后果是基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)“門可羅雀”。

　　在公立醫(yī)院改革方面，一是全面推開縣級公立醫(yī)院綜合改革，二是城市公立醫(yī)院試點范圍不斷擴大，截止到2015年已推開三批100個公立醫(yī)院改革試點城市，但是并未形成一個統(tǒng)一的、可資復制的公立醫(yī)院改革模式。公立醫(yī)院改革已成為我國醫(yī)改面臨的核心問題和主要障礙。從各地公立醫(yī)院改革的舉措看，可歸納總結(jié)為以下幾個方面的措施：

　　一是破除以藥養(yǎng)醫(yī)的各種舉措，主要是藥品零差率銷售，在公立醫(yī)院總收入不變的情況下，實現(xiàn)“結(jié)構(gòu)平移”，提高醫(yī)療服務(wù)收費。這一改革思路已在北京等地開始試點，并且逐漸成為公立醫(yī)院改革的基本思路之一。

　　二是實現(xiàn)管辦分開的各種措施。管辦分開是新醫(yī)改確定的“四分開”之一。從不同試點城市的做法來看，主要是成立各種各樣的新的醫(yī)院管理機構(gòu)，比如醫(yī)院管理局等。這些新的醫(yī)院管理機構(gòu)多數(shù)仍然隸屬于衛(wèi)生行政部門，或衛(wèi)生行政部門的二級機構(gòu)。一些地區(qū)也嘗試建立獨立于衛(wèi)生行政部門的醫(yī)院管理機構(gòu)，但仍屬于政府行政權(quán)力管控之下。

　　三是醫(yī)保付費機制的改革。醫(yī)保付費機制的總體思路是從按項目付費的后付制轉(zhuǎn)為各種預付制，比如總額預付、按人頭付費、按病種付費、按床日付費等。但從實際效果來看，付費方式改革并未取得預期效果，后付制在實際操作過程中變成了按總額限費，變成了對醫(yī)院支出的總額限制，失去了后付制提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、降低醫(yī)療服務(wù)成本的本意。

　　這些改革并未觸及公立醫(yī)院改革的核心，公立醫(yī)院行政等級制的運行機制和資源配置機制未有實質(zhì)變化，公立醫(yī)院的行政壟斷地位的基本格局未有實質(zhì)變化。在行政等級制配置資源的情況下，優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源向高等級醫(yī)院集中是一個必然的趨勢。以執(zhí)業(yè)醫(yī)師在醫(yī)院和基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的分布變化來看，醫(yī)院中的執(zhí)業(yè)醫(yī)師占總數(shù)的比例從2009年的57.4%上升到2013年的60.9%，而基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)則從33.7%下降到30.5%。最能反映這種情況的是患者流向：2010年以來隨著新醫(yī)改的推進，醫(yī)院的門診人次與住院人次快速上升，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)則明顯下降；在醫(yī)院門診和住院人次分布中，則主要向三級醫(yī)院集中。（表1）這也是這兩年推動所謂“分級診療”的主要背景。

　　推動“分級診療”在現(xiàn)實中有兩個路徑：一是提高基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的吸引力，二是限制大醫(yī)院的擴張，遏制大醫(yī)院“以藥養(yǎng)醫(yī)”的膨脹。但是，如前所述公立醫(yī)院改革并未觸動公立醫(yī)院得以擴張的最根本原因，即醫(yī)療資源的行政等級制配置和實際上的行政壟斷地位，因此這兩個路徑在現(xiàn)實中就難以發(fā)揮作用。比如，當前限制大醫(yī)院擴張的一些手段仍然是通過行政管制要求公立醫(yī)院減少門診服務(wù)的提供，或通過行政強迫命令要求醫(yī)院醫(yī)生下基層。這些措施并未取得預期效果，患者仍然在不斷“上移”。（表1）

　　在這個背景下，“三醫(yī)”聯(lián)動被提了出來，并將公立醫(yī)院改革未取得實質(zhì)性進展的原因歸結(jié)到“三醫(yī)”不聯(lián)動上，歸結(jié)到醫(yī)保和醫(yī)藥不配合公立醫(yī)院改革上。其中最為典型的是要求醫(yī)保提高對基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的報銷比例，相對降低醫(yī)院特別是大醫(yī)院的報銷比例，要求醫(yī)保成為公立醫(yī)院的“成本補償渠道”。這一思路指導下的“三醫(yī)”聯(lián)動實際上有悖于醫(yī)改的總體目標。

　　二 新醫(yī)改的目標與“三醫(yī)”聯(lián)動

　　2009年中共中央國務(wù)院《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》啟動了新一輪醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革。新醫(yī)改的總目標是“為群眾提供安全、有效、方便、價廉的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)”，切實緩解“看病難、看病貴”。為實現(xiàn)這一目標，新醫(yī)改方案提出了四大體系的改革：公共衛(wèi)生服務(wù)體系、醫(yī)療服務(wù)體系、醫(yī)療保障體系和藥品供應(yīng)體系。公共衛(wèi)生服務(wù)實際上也屬于服務(wù)供給體系，因此這四大體系實際上已經(jīng)包含了“醫(yī)療、醫(yī)保和醫(yī)藥”這三個方面的聯(lián)動。

　　從實現(xiàn)醫(yī)改目標的角度，“聯(lián)動”的含義在于要形成醫(yī)療衛(wèi)生體制中不同利益相關(guān)群體的相互制約、平衡的機制，“促進有序競爭機制的形成”，提高醫(yī)療衛(wèi)生運行效率、服務(wù)水平和質(zhì)量。之所以強調(diào)要形成相互制約、平衡的有序競爭機制，是因為我國的醫(yī)療衛(wèi)生發(fā)展要與社會主義市場經(jīng)濟體制的大環(huán)境相適應(yīng)。

　　在市場經(jīng)濟體制下，醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)面臨的外部環(huán)境已經(jīng)市場化，包括人力資源的配置、各種資源的流動，都以市場作為基礎(chǔ)。公立醫(yī)院不是孤立的存在，需要與外界發(fā)生各種資源的交換，而這種交換是以市場競爭作為原則的。在這樣的情況下，公立醫(yī)院行政等級制的資源配置和行政權(quán)力形成的壟斷就與外部市場機制產(chǎn)生沖突。在公立醫(yī)院享有事實上的行政壟斷優(yōu)勢的條件下，若不對公立醫(yī)院的行為進行控制，則公立醫(yī)院就會利用行政權(quán)力謀取不當?shù)美?，這即是公立醫(yī)院“逐利性”的由來。但是，若對公立醫(yī)院的行為進行嚴格控制，最嚴厲的措施就是收支兩條線，切斷公立醫(yī)院收入與醫(yī)務(wù)人員收入之間的關(guān)聯(lián)，但這會扭曲激勵機制，弱化服務(wù)提供的激勵，從而導致“干多干少一個樣”的大鍋飯現(xiàn)象，這也是基層醫(yī)療衛(wèi)生體制改革已經(jīng)呈現(xiàn)出來的結(jié)果。

　　這種“一放就亂、一收就死”的悖論，其背后的根源就是行政等級化資源配置的公立醫(yī)院與社會主義市場經(jīng)濟體制之間的沖突。要切實推進公立醫(yī)院改革，實現(xiàn)醫(yī)改目標，還應(yīng)回到十八屆三中全會、四中全會和五中全會精神上來，準確理解“三醫(yī)”聯(lián)動，各司其職，形成各方相互制約、平衡的有序競爭機制：醫(yī)保代表的是全體參保人的利益，應(yīng)從參保人的利益出發(fā)，以醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量和價格選擇不同的供給方進行支付，而不是以公立還是民營、營利性還是非營利性作為支付標準，更不能成為公立醫(yī)院的“成本補償”渠道；醫(yī)藥應(yīng)能夠準確反映市場真實成本，消除價格扭曲；醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)，特別是公立醫(yī)院要依靠自身提供質(zhì)優(yōu)價廉的服務(wù)來實現(xiàn)收支平衡，而不是依靠行政權(quán)力牟利。

　　當前一些地區(qū)落實“三醫(yī)”聯(lián)動，一個思路是將醫(yī)保作為公立醫(yī)院的“成本補償”渠道，要求醫(yī)保按照公立醫(yī)院的成本核算被動進行支付。在公立醫(yī)院行政等級制安排下，所謂的“成本補償”渠道既不公平也無效率，將醫(yī)保代表參保人利益、應(yīng)對參保人疾病風險沖擊的功能消解為公立醫(yī)院的“提款機”。還有一些地區(qū)更甚，將醫(yī)保、醫(yī)藥和醫(yī)療服務(wù)納入一個行政機構(gòu)主管來落實“三醫(yī)”聯(lián)動，意圖通過重返計劃化、行政化的老路來推動醫(yī)改。這一“三醫(yī)”聯(lián)動的模式并不新鮮，是改革開放前城市公費醫(yī)療的回光返照，其結(jié)果只能是機制扭曲、資源浪費，重回“看病難、看病貴”。

　　三 “三醫(yī)”聯(lián)動助推公立醫(yī)院改革

　　“三醫(yī)”聯(lián)動本身不是目的，是實現(xiàn)醫(yī)改目標的手段，也是推動公立醫(yī)院改革的手段?！叭t(yī)”聯(lián)動助推公立醫(yī)院改革，公立醫(yī)院首先應(yīng)作為改革的切入點，醫(yī)保和醫(yī)藥各司其職，從形成相互制約、相互平衡的有序競爭機制的角度進行相應(yīng)的改革。公立醫(yī)院行政等級化的資源配置機制和行政壟斷地位若不改革，醫(yī)保和醫(yī)藥的改革難以成功，也難以取得相應(yīng)的成果。這一點在之前醫(yī)保付費機制改革中已經(jīng)充分表現(xiàn)出來。當然，公立醫(yī)院去行政化的改革，也需要醫(yī)保和醫(yī)藥的支持和配合，相互形成合力，減少不必要的掣肘。

　　首先，公立醫(yī)院要切實推進去行政化改革，成為社會化的醫(yī)療服務(wù)提供機構(gòu)，與行政部門脫鉤。去行政化改革不等于私有化，也不等于市場化，而是成為自負盈虧、收支平衡的獨立的社會組織。去行政化之后的公立醫(yī)院仍然是公立的，但除了出資人和建立者是政府外，其制度特征和行為特征與非公立機構(gòu)相同。在具體操作步驟上，首先是取消公立醫(yī)院的事業(yè)編制管理，打通人才流動通道。在這一點上，當前事業(yè)單位編制改革和機關(guān)事業(yè)單位養(yǎng)老金制度改革已經(jīng)起了一個好頭，下一步要繼續(xù)推進和深化。其次是全面清理公立醫(yī)院通過行政壟斷牟利的各種途徑，回歸其社會組織的定位；在此基礎(chǔ)上推動公立醫(yī)院法人治理結(jié)構(gòu)的建立。

　　其次，醫(yī)保方面，要配合和支持公立醫(yī)院的去行政化改革。當前的政策選擇是加快推進醫(yī)保醫(yī)師制度，將醫(yī)保定點協(xié)議管理定位到醫(yī)生。從理論上講，定位到醫(yī)生符合醫(yī)療行業(yè)的經(jīng)濟學特征。在醫(yī)療行業(yè)，醫(yī)生是核心，整個激勵制度的核心是激勵醫(yī)生提供質(zhì)優(yōu)價廉的醫(yī)療服務(wù)。如果定點單位是醫(yī)院，那么醫(yī)保對醫(yī)療服務(wù)行為的監(jiān)督仍然需要通過醫(yī)院來進行，增加了不必要的信息扭曲。在現(xiàn)實層面，定點到醫(yī)生有利于推動醫(yī)生自由執(zhí)業(yè)和多點執(zhí)業(yè)，打破公立醫(yī)院壟斷，形成有序競爭機制。

　　第三，推動醫(yī)、藥分開支付，形成醫(yī)保與醫(yī)療服務(wù)供給方和醫(yī)藥銷售方的分開談判機制。2015年《推進藥品價格改革的意見》明確提出制定醫(yī)保支付標準。但是在醫(yī)藥不分、藥品主要由醫(yī)院銷售的情況下，藥品支付標準的制定還是不能繞開醫(yī)院。從當前的思路看，醫(yī)保的支付標準變成了根據(jù)醫(yī)保的支付能力確定支付標準，醫(yī)保談判機制難以形成。下一步的突破口，應(yīng)考慮對醫(yī)生和醫(yī)院合乎診療標準的處方進行院外醫(yī)保支付，推動醫(yī)院處方外流，實現(xiàn)真正的醫(yī)藥分開。對定點的醫(yī)院和醫(yī)生只對其醫(yī)療服務(wù)價格進行談判；同時，醫(yī)保直接與醫(yī)藥銷售方進行集體談判，確定藥品支付標準和支付價格。