2019年12月實施健康保險管理辦法 附新修訂版全文

• 2019年11月13日 LiuMingYue來源：中國銀保監(jiān)會 647 37
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我國健康保險市場快速發(fā)展讓我國經(jīng)濟社會有了長足發(fā)展，近日中國銀保監(jiān)會發(fā)布新修訂的《健康保險管理辦法》發(fā)布了，《辦法》指出鼓勵保險公司將信息技術(shù)、大數(shù)據(jù)等應(yīng)用于健康保險產(chǎn)品開發(fā)、風(fēng)險管理、理賠等方面，提升管理水平。

第三十四條 保險公司開發(fā)的創(chuàng)新型健康保險產(chǎn)品應(yīng)當(dāng)符合《保險法》和保險基本原理，并按照有關(guān)規(guī)定報銀保監(jiān)會審批或者備案。

第四章 銷售管理

第三十五條 保險公司銷售健康保險產(chǎn)品，應(yīng)當(dāng)嚴格執(zhí)行經(jīng)審批或者備案的保險條款和保險費率。

第三十六條 經(jīng)過審批或者備案的健康保險產(chǎn)品，除法定理由和條款另有約定外，保險公司不得拒絕提供。

保險公司銷售健康保險產(chǎn)品，不得強制搭配其他產(chǎn)品銷售。

第三十七條 保險公司不得委托醫(yī)療機構(gòu)或者醫(yī)護人員銷售健康保險產(chǎn)品。

第三十八條 保險公司銷售健康保險產(chǎn)品，不得非法搜集、獲取被保險人除家族遺傳病史之外的遺傳信息、基因檢測資料;也不得要求投保人、被保險人或者受益人提供上述信息。

保險公司不得以被保險人家族遺傳病史之外的遺傳信息、基因檢測資料作為核保條件。

第三十九條 保險公司銷售健康保險產(chǎn)品，應(yīng)當(dāng)以書面或者口頭等形式向投保人說明保險合同的內(nèi)容，對下列事項作出明確告知，并由投保人確認：

(一)保險責(zé)任;

(二)保險責(zé)任的減輕或者免除;

(三)保險責(zé)任等待期;

(四)保險合同猶豫期以及投保人相關(guān)權(quán)利義務(wù);

(五)是否提供保證續(xù)保以及續(xù)保有效時間;

(六)理賠程序以及理賠文件要求;

(七)組合式健康保險產(chǎn)品中各產(chǎn)品的保險期間;

(八)銀保監(jiān)會規(guī)定的其他告知事項。

第四十條 保險公司銷售健康保險產(chǎn)品，不得夸大保險保障范圍，不得隱瞞責(zé)任免除，不得誤導(dǎo)投保人和被保險人。

投保人和被保險人就保險條款中的保險、醫(yī)療和疾病等專業(yè)術(shù)語提出詢問的，保險公司應(yīng)當(dāng)用清晰易懂的語言進行解釋。

第四十一條 保險公司銷售費用補償型醫(yī)療保險，應(yīng)當(dāng)向投保人詢問被保險人是否擁有公費醫(yī)療、基本醫(yī)療保險或者其他費用補償型醫(yī)療保險的情況，投保人應(yīng)當(dāng)如實告知。

保險公司應(yīng)當(dāng)向投保人說明未如實告知的法律后果，并做好相關(guān)記錄。

保險公司不得誘導(dǎo)投保人為同一被保險人重復(fù)購買保障功能相同或者類似的費用補償型醫(yī)療保險產(chǎn)品。

第四十二條 保險公司銷售醫(yī)療保險，應(yīng)當(dāng)向投保人告知約定醫(yī)療機構(gòu)的名單或者資質(zhì)要求，并提供查詢服務(wù)。

保險公司調(diào)整約定醫(yī)療機構(gòu)的，應(yīng)當(dāng)及時通知投保人或者被保險人。

第四十三條 保險公司以附加險形式銷售無保證續(xù)保條款的健康保險產(chǎn)品的，附加險的保險期限不得小于主險保險期限。

第四十四條 保險公司銷售長期個人健康保險產(chǎn)品的，應(yīng)當(dāng)在猶豫期內(nèi)對投保人進行回訪。

保險公司在回訪中發(fā)現(xiàn)投保人被誤導(dǎo)的，應(yīng)當(dāng)做好解釋工作，并明確告知投保人有依法解除保險合同的權(quán)利。

第四十五條 保險公司承保團體健康保險，應(yīng)當(dāng)以書面或者口頭等形式告知每個被保險人其參保情況以及相關(guān)權(quán)益。

第四十六條 投保人解除團體健康保險合同的，保險公司應(yīng)當(dāng)要求投保人提供已通知被保險人退保的有效證明，并按照銀保監(jiān)會有關(guān)團體保險退保的規(guī)定將退保金通過銀行轉(zhuǎn)賬或者原投保資金匯入路徑退至投保人繳費賬戶或者其他賬戶。

第五章 準備金評估

第四十七條 經(jīng)營健康保險業(yè)務(wù)的保險公司應(yīng)當(dāng)按照本辦法有關(guān)規(guī)定提交上一年度的精算報告或者準備金評估報告。

第四十八條 對已經(jīng)發(fā)生保險事故并已提出索賠、保險公司尚未結(jié)案的賠案，保險公司應(yīng)當(dāng)提取已發(fā)生已報案未決賠款準備金。

保險公司應(yīng)當(dāng)采取逐案估計法、案均賠款法等合理的方法謹慎提取已發(fā)生已報案未決賠款準備金。

保險公司如果采取逐案估計法之外的精算方法計提已發(fā)生已報案未決賠款準備金，應(yīng)當(dāng)詳細報告該方法的基礎(chǔ)數(shù)據(jù)、參數(shù)設(shè)定和估計方法，并說明基礎(chǔ)數(shù)據(jù)來源、數(shù)據(jù)質(zhì)量以及準備金計算結(jié)果的可靠性。

保險公司總精算師不能確認估計方法的可靠性或者相關(guān)業(yè)務(wù)的經(jīng)驗數(shù)據(jù)不足3年的，應(yīng)當(dāng)按照已經(jīng)提出的索賠金額提取已發(fā)生已報案未決賠款準備金。

第四十九條 對已經(jīng)發(fā)生保險事故但尚未提出的賠償或者給付，保險公司應(yīng)當(dāng)提取已發(fā)生未報案未決賠款準備金。

保險公司應(yīng)當(dāng)根據(jù)險種的風(fēng)險性質(zhì)和經(jīng)驗數(shù)據(jù)等因素，至少采用鏈梯法、案均賠款法、準備金進展法、B-F法、賠付率法中的兩種方法評估已發(fā)生未報案未決賠款準備金，并選取評估結(jié)果的最大值確定最佳估計值。

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